研究成果摘要

計畫編號:DOH89-NH-008
計畫名稱:健保法規適用行政程序法與行政執行法之研究
執行機構:國立中山大學
研究人員:張道義
執行期間:89年3月6日至90年2月5日

全民健保與醫事服務機構相關的醫管法規可初步區分成醫事服務機構的管理以及醫療服務的審查兩大類,與保險對象相關的法規則分為承保與給付兩種。這些法規或由衛生署或由健保局制訂,其法律性質屬於行政法規,因而所有的行政行為均適用新訂的行政程序法。本計畫主要目的即在重新檢討各類法規,以契合新法的規範。本計畫的實施將採「法規分析」以及「內外資源整合」兩種方式交互進行。對於現有法規必須再依其規範內容以及實際效力,探討其對醫事服務機構以及保險對象權利義務的影響,給予重新的分類。這一部分的工作將參考行政程序法的法律規定、立法理由以及相關的文獻。研究計畫除了分析現有的法規外,更針對前述健保局與醫事服務機構之間歷年來的爭議事項以及爭審會的法律見解,依新法的觀點提出規範上的需求。

本研究從法律位階理論,檢討全民健康保險法及其子法規、相關行政規則等之現況,發現有位階錯置,授權模糊、及違反法律保留等問題。保險人與特約醫事服務機構間之合約屬性,本研究提出「核定法律關係」概念,認其合約為「特約行政處分」說,可解決保險人與醫事服務機構協商困境。

健保法第五條所定爭議審議先行程序,有其實際功能需要,惟其第三項規定「被保險人及投保單位對爭議審議不服時,得依法提起訴願及行政訴訟」是否可解釋為有意排除醫事服務機構行政爭訟權益,本研究認為非無研究餘地,並建議應修法明訂醫事服務機構的行政爭訟權益。

在醫療給付與醫療服務審查法規的分析整理,本研究建議應回歸醫療費用支付標準與藥價基準的規範,因為支付標準與藥價基準係基於健保局與醫事服務機構的協商,遠比行政機關單方制訂法規更具規範正當性。

關鍵詞:全民健保法、行政程序法、行政執行法、醫事服務機構、保險對象

ABSTRACT

The regulatory framework of the Taiwan's Health Care Insurance Law shall be part of the forthcoming legal act of the administrative procedures. This research project shall review the practiced regulations under the cooperation of the administrative staff from National Health Insurance Bureau. Specific concepts will be proposed to define the administrative proceeding and also refine if necessary.

Keywords:National Health Care Insurance Law,legal act of the administrative procedures,Health Care Provider,enrollees