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GPN:4909504725 第208期(1010115發行),本電子報發行 124079
標示住院部分負擔有上限規定

《資料來源》全民健康保險雙月刊第94(100年11月號 )

根據全民健保法施行細則規定,為減輕病患醫療費用負擔,民眾每次與每年的住院部分負擔設有上限。

文∕吳靜美
諮詢∕林寶鳳(健保局醫務管理組給付規劃科科長)

為了減少醫療浪費、加強醫療資源的有效運用與提升醫療品質,全民健康保險設計民眾須部分負擔醫療費用之制度。目前門診、急診採固定金額之部分負擔,住院採固定比率之部分負擔費用。

但有些民眾因急病或意外傷害而多次住院,累計的部分負擔金額過於龐大,造成沉重的負擔。針對此,全民健康保險法第35條規定,民眾以同一疾病於急性病房住院 30 日以下,或慢性病房住院180
日以下,應自行負擔之費用訂有最高金額,且於全民健康保險法施行細則中規定,衛生署每年應公告同一疾病每次住院最高負擔金額及全年累計住院部分負擔的上限。

住院部分負擔有上限

根據全民健康保險法規定,保險對象應自行負擔的住院費用,急性病房住院30日內要自付醫療費用的10%、慢性病房住院30天內要自付5%,且均隨著住院日數的增加,而提高部分負擔的自付比例,最高為30%。

不過,全民健康保險制度也不希望帶給民眾因病就醫過重的部分負擔,因此對於住院部分負擔設有上限。根據全民健保法施行細則規定,保險對象應自行負擔住院費用的最高金額,每次住院為每人平均國民所得的6 %; 而無論是否為同一疾病, 每年的住院部分負擔總金額最高為每人平均國民所
得的10 %。至於每人平均國民所得,則由衛生署參考行政院主計處發布的最近 1 年每人平均國民所
得來訂定,再檢討訂出下1年的部分負擔上限。

住院部分負擔比率表:

病房別 部分負擔比率
5% 10% 20% 30%
急性病房 - 30日內 31~60日 61日後
慢性病房 30日內 31~90日 91~180日 181日以後

            資料來源∕健保局  製表∕吳靜美

最近5年公告的住院部分負擔費用最高金額表:

公告日期 實施期間 每次上限 每年上限
95年11月28日 96年1月-12月 26,000元 44,000元
96年12月19日 97年1月-12月 28,000元 47,000元
97年12月22日 98年1月-12月 30,000元 50,000元
98年12月29日 99年1月-12月 29,000元 48,000元
99年12月30日 100年1月-12月 28,000元 47,000元

            資料來源∕健保局  製表∕吳靜美

醫務管理組林寶鳳科長表示,以100年住院負擔為例,主計處在99年11月18 日所發布98 年之每人平
均國民所得為471,797 元計算,因此計算出每次的住院部分負擔上限6 %為28,308 元、全年住院部分
負擔上限10%為47,180元。

衛生署考量98年國民所得比97年略有下降,為了減輕民眾的負擔,而將每次與每年的部分負擔上限各調降1,000 元。也就是說,從今年1月1日起,同一疾病每次住院的部分負擔上限為2 萬8 千元,而
全年住院部分負擔上限則為4萬7千元。

特別重要的是,這項部分負擔的上限規定,是以急性病房住院30 日以下、或慢性病房住院180 日以
下應自行負擔的費用為限,超過天數的費用,則不在上限計算的範圍內,且也不包括例如指定醫師費、伙食費、病房差額費、交通費、掛號費等健保不給付的費用。

須於次年6月底前申退

有關病患每次住院治療出院時,若總結住院部分負擔超過上限,醫院只會收取部分負擔上限金額;而患者全年的住院部分負擔費用累計,若超過應自行負擔的上限,則健保局會於每年 3 月,依各醫
療院所申報民眾就醫住院部分負擔的資料統計後,主動發函通知支付費用超過全年部分負擔上限的患者,以臨櫃或郵局方式向健保局申請核退醫療費用。

健保局統計,99年超過全年部分負擔上限的人數為3,795人,所負擔的金額共有2.28億元,平均每人負擔金額約為6萬元;而98年超過全年部分負擔上限的人數為3,134人,所負擔的金額共有 1.95 億元
,平均每人負擔約6萬2千元。

由於申請退費時必須檢附全民健保自墊醫療費用核退申請書、醫療費用收據及費用明細(需含住院費用部分負擔金額),向全年第 1 次住院醫院所在地的健保局各分區業務組申請核退醫療費用,因
此患者就醫出院後,仍應妥慎保管醫療費用收據及費用明細;萬一不慎遺失或已作為其他用途之用(例如申請保險費等)者,可向原醫療院所申請加蓋印信證明與原本相符的收據影本,註明無法提出正本的原因後,檢具核退收據非正本聲明書(可上健保局網站下載表單)一起提出退費申請。

此外,申請退費的期限是在費用發生的次年 6 月底前,逾時無法申請核退,所以民眾接獲健保局核
退醫療費用的通知後,務必儘快提出申請,以免逾期。