疫情期間，接續納保之保障措施聲明書2.2
自109年1月1日起人在國外但健保持續在保，
受疫情影響出國逾2年戶籍遭遷出國外且健保退保者，在112年12月31日前得申請延續健保效力
本人___________因受疫情影響，暫時無法返國恢復戶籍，為保障本人在境外之健保給付權益，申請疫情期間「接續納保之保障措施」並承諾遵行健保法規範，並會儘快返國恢復戶籍：
一、自本人戶籍遷出國外之健保退保日，接續加入健保，延續健保效力直至112年6月30日24時止，倘本人於該日前已返國恢復戶籍，則延續之健保效力提前終止於恢復戶籍日之24時。
二、本人應按健保身分，繼續繳納延續健保效力期間之健保費(包括一般保險費及補充保險費)，不因未設有戶籍而免除健保費繳納義務。本人之健保費倘未依限繳納，須依健保法規定加徵滯納金、移送行政執行；於健保費繳清前，本人不能享有健保給付，無法領取健保慢箋藥物與申請自墊醫療費用核退。
三、本人已充分瞭解疫情期間之健保權益保障措施，，一經申請即不得撤回；申請後亦不得申請自戶籍遷出日退保或申請出國停保。
此致
衛生福利部中央健康保險署
申請人(即本人)：__________(身分證號________________)
出生日期：______年______月_____日 ﹙簽章﹚
電子信箱：______________________
申請日期： 年 月 日
□本人不克辦理或未成年時，應完成下列欄位之填寫。
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代理人/法定代理人簽章
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身分證號或
居留證號
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出生
日期
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年 月 日
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住(居)所
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縣 市 鄉(鎮、市、區) 路 街 段 巷 弄 號 樓 室
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與申請人
關係
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為申請人之
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連絡電話
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申請
日期
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年 月 日
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