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全民健康保險組織

健保署前身為「行政院衛生署中央健康保險局」的金融保險事業機構,於1995年整併當時僅約50%國民可參加之勞保、農保、公保三大職業醫療保險體系,秉持永續發展、關懷弱勢的原則,擴展至全民納保的完整社會保險制度,期間歷經2010年改制行政機關及2013年政府組織整併,最終成就現行的全民健康保險公辦公營、單一保險人模式的組織體系。

全民健康保險為政府辦理之社會保險,以衛生福利部為主管機關。衛生福利部設有全民健康保險會,以協助規劃全民健保政策及監督辦理保險事務之執行,並設有全民健康保險爭議審議會,處理健保相關爭議事項。健保署為保險人,負責健保業務執行、醫療品質與資訊管理、研究發展、人力培訓等業務;健保署所需之行政經費由中央政府編列預算支應。

為有效推動全民健保各項服務,健保署除依業務專業性質設置專業組室,規劃各項業務措施之推動,在各地設有6個分區業務組(圖1),直接辦理承保作業、保險費收繳、醫療費用審查核付及特約醫事服務機構管理等服務,同時設置21個聯絡辦公室,服務在地民眾。至2016年6月30日,人員編制共有2,862名。


圖1 衛生福利部中央健康保險組織架構圖:本署以衛生福利部為主管機關,依業務專業性質設置專業組室,規劃各項業務措施之推動,在各地設有6個分區業務組。包含企劃組、承保組、財務組、醫務管理組、醫審及藥材組、資訊組、秘書室、人事室、主計室、政風室以及6個分區業務組。

全民納保 財務平衡

全民有保 就醫平權

政府開辦全民健康保險的初衷,即在透過自助、互助制度,將經濟弱勢族群納入健康保障。因此一開始的設計即納入經濟弱勢族群,舉凡健康保險開辦前非屬工作人口的眷屬、榮民及無職業者,含婦女、學生、孩童、老人等,使人人均能享有平等就醫的權利,當民眾罹患疾病、發生傷害事故、或生育,均可獲得醫療服務。在此前提下,凡具有中華民國國籍,在臺灣地區設有戶籍滿6個月以上的民眾,以及在臺灣地區出生已辦妥戶籍登記之新生兒,都必須參加全民健保。保險對象分為6類(表1),以作為保險費計算的基礎。除了本國國民之外,符合全民健康保險法規定及主管機關公告持有居留證明文件之外籍人士(包括港、澳、大陸人士),除了有一定雇主的受僱者自受僱日起參加全民健保外,應自持有居留證明文件滿6個月起參加全民健保,以保障自身就醫權利。

全民健康保險也隨著社會客觀環境的改變,在人權與公平的考量下,歷經三次修正,逐步擴大加保對象,包括新住民、長期在臺居留的白領外籍人士、僑生及外籍生、軍人等均納入健保體系。二代健保施行後,為全面落實平等醫療服務及就醫之權利,矯正機關之受刑人亦納入健保納保範圍內;本國人久居海外返國重新設籍欲參加健保時,必須有在2年內參加健保的紀錄,或是在臺灣設籍滿6個月才能加入健保;外籍人士也必須在臺灣居留滿6個月始可加入健保,以符合社會公平正義之期待。至於曾有參加健保紀錄之本國籍保險對象,在二代健保施行前已出國者,如戶籍已遷出國外致有喪失投保資格情況時,只要在二代健保施行後1年內(2013年12月31日以前)返國重新設籍,免受等待期之限制,自設籍日即可再參加健保。

截至2016年6月底止,參加全民健保的總人數有23,719,229人(表2),投保單位有842,440家。

財務平衡 永續經營

全民健保自1995年整合各社會保險系統以來,以財務自給自足、隨收隨付(payas-you-gofinancing)原則,因屬短期保險性質,財源大部分由保險費支應,除了維持財務平衡目標,全民健保也被賦予自負盈虧且不以累積盈餘為目的的期望。依法全民健保財務須維持1至3個月安全準備為原則,目前保險財務收入主要來自於被保險人、雇主及政府共同分擔的保險費,少部分為外部財源挹注,包括保險費滯納金、公益彩券盈餘分配收入、菸品健康福利捐等補充性財源。

然而,隨著整體環境與社會人口結構等影響,醫療支出增加速度遠快於保費收入成長速度,健保署除積極開源節流外,分別於2002 年及2010 年兩次調整保險費率,更以量能負擔、擴大費基的精神,陸續調整投保金額分級表上下限與級距及最高付費眷屬人數、逐年將軍公教人員由本薪改以全薪投保、將未列入投保金額的六項所得計收補充保費、明確規範政府負擔比率下限等,積極穩固財務,維持全民健保系統運作及平衡。

二代健保實施後建立收支連動的機制,將「全民健康保險監理委員會」(側重收入面監督)及「全民健康保險醫療費用協定委員會」(側重支出面協定)整併為「全民健康保險會」,並由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成,針對保險費率及保險給付範圍進行審議,並協議訂定及分配年度醫療給付費用總額,期透過上述收支連動機制,確保長期財務穩定。

 

表1 全民健保保險對象分類及其投保單位
類別 保險對象 投保單位
本人 眷屬

第1類

公務人員、志願役軍人、公職人員

一、被保險人之無職業配偶。

二、被保險人之無職業直系血親尊親屬。

三、被保險人之2親等內直系血親卑親屬未滿20歲且無職業,或年滿20歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。

所屬機關、學校、公司、團體或個人

私校教職員

公民營事業、機構等有一定雇主的受僱者

雇主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者

第2類

職業工會會員、外僱船員

同第1類眷屬

所屬的工會、船長公會、海員總工會

第3類

農、漁民、水利會會員

同第1類眷屬

農會、漁會、水利會

第4類

義務役軍人、軍校軍費生、在卹遺眷

國防部指定之單位

替代役役男

內政部指定之單位

矯正機關受刑人

法務部或國防部指定之單位

第5類

合於社會救助法規定的低收入戶成員

戶籍地的鄉( 鎮、市、區)公所

第6類

榮民、榮民遺眷家戶代表

一、榮民之無職業配偶。

二、榮民之無職業直系血親尊親屬。

三、榮民之2親等內直系血親卑親屬未滿20歲且無職業, 或年滿20歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。

戶籍地的鄉( 鎮、市、區)公所

一般家戶戶長或家戶代表

同第1類眷屬

註:1.各類眷屬及第6類被保險人均須為無職業者。

2.第4類矯正機關受刑人於2013年1月1日起參加全民健保。

 

表2 全民健保各類保險對象人數
  第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 總計
人數 13,448,868 3,756,024 2,409,488 162,988 322,201 3,619,660 23,719,229
占總納保人數
百分比
56.70% 15.84% 10.16% 0.69% 1.36% 15.26% 100%

資料時間:2016年6月。

 

一般保險費的計算

全民健保保險費由被保險人、投保單位及政府共同分擔。第1、2、3類保險對象等有工作者,以被保險人的投保金額×一般保險費率計算;第4、5、6類保險對象則以第1類至第3類保險對象之每人一般保險費的平均值計算(表3、表4)。

全民健保的一般保險費費率自1995年3月開辦起到2002年8月底均維持4.25%,2002年9月起調整為4.55%;2010年4月為穩固健保經營,避免健保財務缺口繼續擴大,以2年收支平衡為調整基礎,調整一般保險費費率至5.17%。二代健保實施後,因加收補充保險費(當時費率為2%),故一般保險費費率從2013年1月1日起調整為4.91%;2016年1月起一般保險費費率調整為4.69%,補充保險費費率連動調整為1.91%。

平均眷屬人數亦經過多次的調整:1995年3月開辦起至1995年12月為1.36人,1996年1月為1.1人,1996年10月為0.95人,1998年3月為0.88人,2001年1月為0.78人,2007年1月為0.7人,2015年1月為0.62人,2016年1月為0.61人。

 

表3 全民健保一般保險費計算公式
薪資所得者 被保險人 投保金額 × 一般保險費費率 × 負擔比率 ×(1+眷屬人數)
投保單位或政府 第1類第1目至第3目:投保金額 × 一般保險費費率 × 負擔比率 ×(1+平均眷屬人數)
第2、3類:投保金額 × 一般保險費費率 × 負擔比率 × 實際投保人數
地區人口
(無薪資所得者)
被保險人 平均保險費 × 負擔比率 ×(1+眷屬人數)
政府 平均保險費 × 負擔比率 × 實際投保人數

註:1.負擔比率:請參照表4全民健保保險費負擔比率。

2.一般保險費費率:2016年1月起為4.69%。

3.投保金額:請參照表5全民健保投保金額分級表。

4.眷屬人數:依附投保的眷屬人數,超過3口的以3口計算。

5.平均眷屬人數:自2016年1月1日起公告為0.61人。

6.2016年1月起,第4類及第5類平均保險費為1,759元,由政府全額補助。

7.2010年4月起,第6類地區人口平均保險費為1,249元,自付60%、政府補助40%,每人每月應繳保險費為749元。

 

表4 全民健保保險費負擔比率
保險對象類別 負擔比率(%)
被保險人 投保單位 政府

第1類

公務人員

本人及眷屬

30

70

0

公務人員、志願役軍人

本人及眷屬

30

70

0

私立學校教職員

本人及眷屬

30

35

35

公、民營事業、機構等有一定雇主的受僱者

本人及眷屬

30

60

10

雇主

本人及眷屬

100

0

0

自營業主

本人及眷屬

100

0

0

專門職業及技術人員

本人及眷屬

100

0

0

第2類

職業工會會員

本人及眷屬

60

0

40

外僱船員

本人及眷屬

60

0

40

第3類

農民、漁民、水利會會員

本人及眷屬

30

0

70

第4類

義務役軍人

本人

0

0

100

軍校軍費生、在卹遺眷

本人

0

0

100

替代役役男

本人

0

0

100

矯正機關受刑人

本人

0

0

100

第5類

低收入戶

家戶成員

0

0

100

第6類

榮民、榮民遺眷家戶代表

本人

0

0

100

眷屬

30

0

70

地區人口

本人及眷屬

60

0

40

投保金額之訂定

第1類至第3類被保險人之投保金額,由衛生福利部擬訂分級表,報請行政院核定,自2017年1月1日起共有50級(表5)。第1類被保險人的投保金額,由投保單位(雇主)依被保險人每月的薪資所得,對照該表所屬的等級申報;第2類無一定雇主勞工被保險人的最低投保金額及第3類農民、漁民、水利會會員等被保險人的投保金額自2014年7月1日起為22,800元。

 

表5 全民健保投保金額分級表
組別級距 投保
等級
月投保金額
(元)
實際薪資月額
(元)

第一組
級距
900 元

1 21,009 21,009以下
2 21,900 21,010-21,900
3 22,800 21,901-22,800

第二組
級距
1,200 元

4 24,000 22,801-24,000
5 25,200 24,001-25,200
6 26,400 25,201-26,400
7 27,600 26,401-27,600
8 28,800 27,601-28,800

第三組
級距
1,500 元

9 30,300 28,801-30,300
10 31,800 30,301-31,800
11 33,300 31,801-33,300
12 34,800 33,301-34,800
13 36,300 34,801-36,300

第四組
級距
1,900 元

14 38,200 36,301-38,200
15 40,100 38,201-40,100
16 42,000 40,101-42,000
17 43,900 42,001-43,900
18 45,800 43,901-45,800

第五組
級距
2,400 元

19 48,200 45,801-48,200
20 50,600 48,201-50,600
21 53,000 50,601-53,000
22 55,400 53,001-55,400
23 57,800 55,401-57,800

第六組
級距
3,000 元

24 60,800 57,801-60,800
25 63,800 60,801-63,800
26 66,800 63,801-66,800
27 69,800 66,801-69,800
28 72,800 69,801-72,800

第七組
級距
3,700 元

29 76,500 72,801-76,500
30 80,200 76,501-80,200
31 83,900 80,201-83,900
32 87,600 83,901-87,600

第八組
級距
4,500 元

33 92,100 87,601-92,100
34 96,600 92,101-96,600
35 101,100 96,601-101,100
36 105,600 101,101-105,600
37 110,100 105,601-110,100

第九組
級距
5,400 元

38 115,500 110,101-115,500
39 120,900 115,501-120,900
40 126,300 120,901-126,300
41 131,700 126,301-131,700
42 137,100 131,701-137,100
43 142,500 137,101-142,500
44 147,900 142,501-147,900
45 150,000 147,901-150,000

第十組
級距
6,400 元

46 156,400 150,001-156,400
47 162,800 156,401-162,800
48 169,200 162,801-169,200
49 175,600 169,201-175,600
50 182,000 175,601以上

註:2017年1月1日起生效。

 

補充保險費之計收

自全民健保1995年開辦起,政府、雇主及民眾間都維持一定的負擔比率,二代健保實施後,提高政府及雇主負擔之健保費。以政府為例,原來大約負擔了整體保費的34%,二代健保則明確規範政府負擔比率至少須達36%。

為穩固健保財源,使健保永續經營,二代健保採「量能負擔」原則,也就是所得較高的民眾有能力多繳保險費,故對現行一般保險費計費基礎過度依賴經常性薪資所得的情形予以適度調整。為了擴大保險費基,「二代健保」的保費收入,除了以經常性薪資對照投保金額所計算出的「一般保險費」之外,再加上「補充保險費」,把以往沒有列入投保金額計算的高額獎金、兼職所得、執行業務收入、股利所得、利息所得或租金收入等項目,納入「補充保險費」的計費基礎,計收補充保險費。希望藉由擴大保險費基,拉近相同所得者之保險費,達到負擔之公平性(圖2)。補充保險費的收取對象以第一類至第四類及第六類保險對象為主,第五類低收入戶之保險對象則不列為補充保險費之收取對象。另外,投保單位(雇主)每月所支付薪資總額與其受僱者當月投保金額總額間之差額,亦增列為計費基礎,收取補充保險費,以落實量能負擔的精神,提升保費負擔的公平性。


二代健保保險費包含一般保險費及補充保險費

一、一般民眾的補充保險費費率:
計費公式:補充保險費費基x 費率(目前為1.91%),主要包括6個項目:

(一)高額獎金

(二)兼職所得

(三)執行業務收入

(四)股利所得

(五)利息所得

(六)個人租給公司、企業、機關的租金收入

二、雇主的補充保險費:
計費公式:(每月支付之薪資所得總額-其受僱者當月投保金額總額)x補充保險費率(目前為1.91%)。

健保財務收支情形

歷年保險收入及保險成本均呈上升趨勢,自1998年起保險財務開始發生短絀,至2007年3月底,累計健保財務收支首度呈現短絀,2010年起,因調整保險費率,歷年保險收支累計短絀已由2012年2月開始有收支結餘,另受二代健保財務新制影響,增加補充保險費及政府應負擔健保總經費下限提高至36%的規定,至2016年6月累計收支結餘為2,298億元(表6)。

 

表6 歷年全民健康保險財務收支狀況(權責基礎)
  保險收入[1] 保險成本[2] 保險收支
當年餘絀
(億元)
[1]-[2]
保險收支
累計餘絀
(億元)
金額
(億元)
成長率
(%)
金額
(億元)
成長率
(%)

1995/3~12月

1,940

1,568

371

371

1996

2,413

2,229

184

555

1997

2,436

0.96

2,376

6.58

60

616

1998

2,605

6.91

2,620

10.28

-16

600

1999

2,649

1.69

2,859

9.10

-210

390

2000

2,852

7.65

2,842

-0.59

10

400

2001

2,861

0.34

3,018

6.19

-156

243

2002

3,076

7.50

3,233

7.12

-157

87

2003

3,368

9.48

3,371

4.29

-4

83

2004

3,522

4.60

3,527

4.61

-4

79

2005

3,611

2.51

3,674

4.18

-63

15

2006

3,819

5.76

3,822

4.02

-3

12

2007

3,874

1.44

4,011

4.96

-138

-126

2008

4,020

3.77

4,159

3.68

-140

-265

2009

4,031

0.28

4,348

4.53

-317

-582

2010

4,608

14.32

4,423

1.73

185

-397

2011

4,924

6.85

4,582

3.59

342

-55

2012

5,072

3.01

4,806

4.90

265

210

2013

5,557

9.57

5,021

4.47

536

746

2014

5,695

2.49

5,181

3.19

514

1,260

2015

6,410

12.54

5,381

3.85

1,029

2,289

2016/1~6月

2,798

2,789

9

2,298

合計

82,141

79,843

1996~2015年平均

3,870

5.28

3,774

4.75

說明:1.1995年為自開辦月3月至12月之金額;2000年保險成本不含921震災政府補助之醫療費用45.23億元;2016年為截至6月底之金額。

2.保險收入=保險費+滯納金+資金運用淨收入+公益彩券盈餘及菸品健康捐分配數+其他淨收入-呆帳提存數-利息費用。

3.保險成本=保險給付( 醫療費用) +其他金融保險成本。

4.部分資料因尾數四捨五入關係,致總數與細數之間,容有未能完全吻合情況。