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多元支付 提升品質

總額支付制度

採用醫療費用總額支付制度,同時避免在論量計酬支付制度下,引發醫療費用快速成長,也是可以落實提供醫療服務者的財務責任設計。醫療費用總額支付制度實施之程序,是在每一年度開始前,由醫界與付費者就醫療服務內容,先協商次年適當的健保醫療費用總額。在此協定的額度下,若服務量過多,就可能導致每點點值降低;反之,若醫界間同儕合作,減少不必要醫療、加強預防保健措施有成,則因服務量可以有效控制,有可能提高每點點值。

醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施,其後分別於2000年7月陸續推動實施中醫門診總額預算支付制度,2001年7月實施西醫基層總額預算支付制度,至2002年7月實施醫院總額預算支付制度,完成全面實施醫療費用總額預算支付制度。總額預算支付制度全面實施後,有效將醫療費用成長率控制在5%以下。自2006年起之醫療費用成長率如圖3。為確保民眾就醫權益不因總額支付制度實施而有所變更,健保署與醫療團體共同執行醫療品質確保方案,以監督醫療院所,提供更高品質的健康服務。醫療費用總額研擬程序如圖4。2006年起各總額部門醫療費用協定成長率如(表12)。


圖 3 歷年全民健保醫療費用成長率,總額預算支付制度全面實施後,有效將醫療費用成長率控制在5%以下。


圖 4 全民健保醫療費用總額預算研擬程序及方向

表 12 全民健保歷年各總額部門醫療費用協定成長率
單位:%
總額部門 2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016

整體

4.536

4.501

4.687

3.874

3.317

2.855

4.314

4.436

3.275

3.430

4.912

牙醫門診

2.930

2.610

2.650

2.571

1.941

1.607

2.190

1.409

1.580

1.916

3.109

中醫門診

2.780

2.478

2.506

2.486

1.490

2.370

2.776

2.177

2.104

1.897

3.566

西醫基層

4.684

4.181

4.129

3.346

2.236

1.716

2.915

2.809

2.116

2.991

3.959

醫院

4.900

4.914

4.900

4.461

2.734

3.007

4.609

5.578

2.990

3.453

5.332

註:2006年起為總醫療費用成長率。

增修支付標準

為平衡醫療發展,自全民健保開辦起,即積極改善醫界普遍認為支付偏低而較不願投入或發展的項目,例如住院、急診、重症醫療、婦產科、小兒外科、一般外科等,並配合新醫療科技發展及實際臨床需要,持續新增診療項目,以提供民眾與時並進之醫療技術。截至2016年6月,支付標準共計4,410項診療項目,經統計2004年至2016年6月,共計83次公告調整支付標準,共修訂1,957項診療項目的支付標準點數。

為鼓勵醫院重視臨床護理照護人力,促使醫療院所配合增設護理人力,2009年起辦理「全民健康保險提升住院護理照護品質方案」,截至2014年挹注經費累計達91.65億元,用以鼓勵醫院增聘護理人力、提高夜班費及補貼超時加班費,增加護理人員留任的意願。2015年更投入經費20億元用於調整住院護理費支付標準,除提升支付點數外,透過護病比與支付連動制度,盼減輕護理人員工作負擔。

醫療給付改善方案

全民健保醫療給付改善方案,係透過調整支付醫療院所醫療費用的方式,提供適當誘因,引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照護發展,並以醫療品質及效果作為支付費用的依據。自2001年10月起,分階段實施子宮頸癌、乳癌、結核病、糖尿病及氣喘等5項醫療給付改善方案。除子宮頸癌方案自2006年起業務移由國民健康署辦理外,該年亦同時於西醫基層診所試辦高血壓醫療給付改善方案,2007年更擴及醫院執行。另結核病醫療給付改善方案,自2008年起,導入支付標準全面實施辦理。近年各方案之照護率如表13。

表 13 全民健保醫療給付改善方案照護率
單位:%
方案別 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016年
1~6月

氣喘

32.50

34.78

35.17

31.29

31.61

47.02

45.45

39.30

37.49

36.10

36.00

31.30

糖尿病

23.52

23.16

24.67

26.34

27.56

29.26

31.36

33.94

35.06

38.50

41.07

44.60

結核病

68.78

78.99

91.81

導入支付標準

乳癌

12.09

12.98

13.60

14.64

14.50

14.62

13.67

13.43

13.09

10.88

10.60

10.30

高血壓

未實施

基層試辦
9.31%

6.54 註

3.93 註

2.65

2.55

2.94

1.36

思覺失調症

未實施

40.65

46.94

51.20

52.22

59.80

61.97

60.10

B型 C型
肝炎帶原者

未實施

9.83

16.70

21.40

25.20

29.00

32.60

30.20

初期慢性
腎臟病

未實施

20.15

26.40

32.10

26.71

38.54

28.50

孕產婦全程照護

未實施

由衛生福利部醫療發展基金支應

28.70

42.60

註:高血壓方案自2006年起於西醫基層開始試辦,2007高年則擴大至醫院,其照護率因涵蓋基層及醫院,呈現照護率下降情形,又因病患常合併多重疾病,例如糖尿病、慢性腎臟病等,故未再以疾病別單獨另列計畫追蹤,自2013年起停止試辦。

2010年1月新增思覺失調症、慢性B型肝炎帶原者與C型肝炎感染者等2項論質方案,2011年1月再新增初期慢性腎臟病論質方案,該方案自2016年4月起導入支付標準全面實施辦理;2015年孕產婦全程照護醫療給付改善方案從衛生福利部醫療發展基金回歸至健保署;同年10月新增早期療育門診醫療給付改善方案。糖尿病方案因執行成效良好,於2012年10月導入支付標準全面實施;高血壓方案收案對象常合併有糖尿病、慢性腎臟病等疾病,為整併照護方式,自2013年起不再列為單獨項目,而併入其他論質方案推行。

醫療服務品質確保措施

在協定醫療費用總額時,同時訂定品質確保方案,以確保醫事服務機構提供的照護品質及範圍,不致因總額支付制度的實施,而衍生負面的影響。

各總額部門所訂定之「品質確保方案」內容包括:

一、保險對象就醫權益的確保:含醫療服務品質滿意度調查、申訴及檢舉案件處理機制、保險對象就醫可近性監測。

二、專業醫療服務品質的確保

(一)訂定臨床診療指引、專業審查、病歷紀錄等專業規範。

(二)建立持續性醫療服務品質改善方案:

1.監測診療型態及服務品質

2.建立醫療院所輔導系統

3.建立醫療服務品質指標,並將品質資訊透明化,公開於健保署全球資訊網,作為醫療院所持續提升醫療品質的參考。

醫療品質資訊公開

健保署自2005年起建置醫療品質資訊公開平台,以藉品質資訊公開,激勵醫界更努力提升個別院所之醫療服務品質,及增進民眾對本保險醫療品質及醫療利用之瞭解,以做為民眾就醫選擇之參考。

為提供民眾可讀性高之醫療品質資訊,除適度說明資訊之來源、定義、意義及使用限制外,並依資訊公開之目的、屬性及特質作分類,內容包括:

一、整體性醫療品質資訊:公開各醫療服務類別之「專業醫療服務品質報告」,讓大眾瞭解國內之醫療品質概況。

二、機構別醫療品質資訊:公開各特約院所之醫療品質指標,包括服務類指標及特定疾病類指標等多元性品質資訊。

特約醫事服務機構資訊公開

一、醫事機構基本資料:包括服務項目、診療科別、固定看診時段等。

二、保險病床比率:民眾住院時免自付病房費差額之病床數比率。

三、違規醫事機構資訊:公開醫療院所查處統計表及查處名冊。

四、掛號費查詢:門診掛號費及急診掛號費。

合理調整藥價

現行藥品之支付係由醫事機構依藥物給付項目及支付標準向健保署申報藥費,此制度設計有利於導引藥價下降。由於醫事機構有議價誘因,透過市場競爭機制,以較健保支付價為低之價格購買藥品,健保署再透過定期藥價調查,取得實際交易價格,據以調整藥品價格。若健保署依照醫療院所購買價格支付藥品,醫療院所因此缺乏議價的誘因,藥品購買價格無從下降,反而不利於健保財務。

健保署為了掌握市場上藥品的實際交易價格,自1999年起,依據調查的結果,將醫療院所壓低的藥價,反映至調降藥品的支付價格。歷次藥價調降,除了縮小藥價差距,亦減緩藥費支出成長,每次藥價調降所節省的費用,用於加速新藥收載及給付、調整必要藥品之支付價格及擴增給付規定,以提供國內民眾享有與世界先進國家同步的醫療用藥,同時也提升了醫療品質,對於全民的健康保障,具有實質的效益。

為落實健保整體藥費之管控,2015年健保署持續試辦「全民健康保險藥品費用分配比率目標制」試辦方案,主要是預設每年藥費支出「目標值」,並與實際藥費支出做連結,當超過目標值時,次年啟動藥價調整作業,讓藥費維持於穩定及合理範圍。

可選擇使用新醫療特材

部分新醫材係改善現有品項之某些功能,惟價格較原全民健保給付類似產品之價格昂貴。為減輕保險對象的負擔及增加民眾使用新醫療材料的選擇權,自2006年12月1日起陸續將塗藥及特殊塗層血管支架、特殊材質人工髖關節(陶瓷及金屬對金屬介面)、特殊功能人工水晶體、耐久性生物組織心臟瓣膜、調控式腦室腹腔引流系統及治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置等6類(共7項)列入自付差額項目(表14)。凡符合健保現行類似品項之使用規範,而自願選用較為昂貴品項,全民健保按現行類似品項之支付標準給付,超過費用由民眾自行負擔。

表 14 民眾關心之自付差額特材一覽表
項目 開始實施時間
塗藥及特殊塗層血管支架 2006年12月1日
陶瓷人工髖關節 2007年1月1日
特殊功能人工水晶體 2007年10月1日
金屬對金屬介面人工髖關節 2008年5月1日
耐久性生物組織心臟瓣膜 2014年6月1日
調控式腦室腹腔引流系統 2015年6月1日
治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置 2016年5月1日

為保障民眾權益,醫療院所應於手術或處置前讓民眾充分獲得資訊,健保署規定告知程序應為二階段程序:

一、第一階段:

(一) 應於手術或處置前2日(緊急情況除外),由醫師交付說明書予保險對象或家屬,同時充分向保險對象或家屬解說,並由醫師及保險對象或家屬共同簽名一式二份,一份交由保險對象或家屬保留,另一份則保留於病歷中。

(二) 說明書內容包括:自付差額特材品項之費用及產品特性使用原因、應注意事項、副作用與健保給付品項之療效比較。

二、第二階段

(一) 保險對象或其家屬於獲得相關醫療資訊後,醫事服務機構應另行向其說明收費情形並給予充分考慮時間,再請其簽署同意書一式二份,一份交由保險對象保留,另一份則保留於病歷中。

(二) 同意書載明事項:

1.自付差額品項名稱及品項代碼。

2.醫療器材許可證字號 。

3.單價、數量及自費金額。

此外,醫療院所應將病患使用自付差額特材之品項名稱、品項代碼、收費標準(包括醫院自費價、健保支付價及保險對象負擔費用)、產品特性、副作用、與本保險已給付品項之療效比較等相關資訊置於醫療院所之網際網路或明顯之處所。另健保署亦會將自付差額特材之相關資訊置於健保署全球資訊網站,民眾並可至健保署全球資訊網「自費醫材比價網」搜尋各醫院價格。

門診高利用輔導展現成效

自2001年起實施「全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫」,掌握門診高利用保險對象醫療資源利用情形,輔導正確就醫,杜絕醫療浪費。2010年起,門診高利用保險對象定義為全年門診申報就醫次數超過100次者,自2013年起更擴大輔導範圍,將2012年度門診就醫次數超過90次(不含重大傷病患者)之保險對象納入輔導。

輔導方式包括郵寄關懷函、電訪或親訪、結合多元社會資源、審查醫師及家庭醫師進行實地輔導等。經輔導未見改善且由專業認定有指定院所就醫必要之保險對象,將依其病情及意願指定至特定醫療院所就醫,惟緊急就醫者不在此限。

截至2015年12月底止,46,285名於2014年門診就醫次數超過90次的保險對象,經2015年輔導後,其醫療費用較2014年同期約減少7.28億元,平均就醫次數下降20%,平均醫療費用下降19%。藥事照護計畫總輔導人數為7,846人,與前一年同期比較,平均門診醫療費用下降17%,就醫次數下降20%。

醫療紀錄運用 雲端加值服務

全民健保累積20年的健保申報資料,堪稱是全國最大的個人資料庫,近年來大數據(BigData)觀念興起,健保署在資安確保下,開始逐步彙整各域資料,透過雲端技術將資料回饋給民眾。2013年7月健保署建置完成以病人為中心的「健保雲端藥歷系統」,透過健保的VPN系統,提供特約醫事服務機構可即時查詢病人過去3個月的用藥紀錄,作為醫師處方開立或藥事人員用藥諮詢參考,以提升民眾就醫品質,減少不必要之醫療資源重複使用。統計健保雲端藥歷系統使用情形,有使用雲端藥歷查詢之病患用藥日數重疊率已明顯降低。

此外,特約醫事服務機構整合雲端藥歷資訊及院內用藥管理系統,建置院內專屬之用藥管理機制,如設立門住診標準化雲端藥歷系統查詢作業流程、設置敬老領藥窗口、建立醫師與藥師合作機制、發展雲端藥歷智慧判讀程式、追蹤不當藥物等,並透過院內藥事人員查詢病人健保雲端藥歷,提出用藥建議供醫師參考,或檢視住院病人原已使用之藥物,經與醫師討論後鼓勵住院病人改服用自行攜入(他院或門診所開立之藥物)之藥品,提升藥事人員用藥安全角色功能,並強化用藥安全環境,顯示健保雲端藥歷系統已有成效。

為有效運用雲端技術及資料彙整與運算功能,以輔助醫師及藥事人員臨床專業判斷,健保署配合使用者回饋意見及依臨床實務所需,自2015年底建置「健保醫療資訊雲端查詢系統」,除持續精進之雲端藥歷系統,並增加建置檢查檢驗紀錄、手術明細紀錄、牙科處置及手術紀錄、過敏藥物紀錄、特定管制藥品用藥紀錄、特定凝血因子用藥紀錄等查詢系統,各項查詢系統均以頁籤方式建置於同一查詢平台,簡化使用者跨系統查詢作業及縮短操作時間。

另外,健保署於2016年7月更新另一項個人化雲端服務─「健康存摺」系統,全新改版的「健康存摺2.0」,提供已註冊健保卡的民眾免插卡即可登入系統查詢的服務。改版後,原有生硬的表單式介面,運用一目瞭然的視覺化資訊圖表,搭配篩選及分類功能,讓民眾快速瞭解個人最近的就醫紀錄、檢驗檢查結果及預防保健資料,快速掌握個人的健康狀況,進行自我健康管理。民眾也可以列印個人健康存摺資料或下載至行動裝置,就醫時提供醫師參考,預期可縮短醫病間醫療資訊的不對等,提升醫療安全與效益。

健康存摺自2014年推出以來,使用人數不斷上升,截至2016年6月30日止,健康存摺使用人次已達117萬3,087人次。在使用者滿意度方面,77.1%的使用者對健康存摺系統網頁操作介面感到滿意,81%對於健康存摺提供的資料內容感到滿意,約9成使用者認同透過健康存摺可瞭解個人就醫情形,有助於掌握自我健康情形,顯示健康存摺對於促進民眾自我健康照護有正向幫助。