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合理管控 提升效率

健保制度仰賴全民共同的付出,健保署一向致力於為醫療品質及健保資源合理使用把關,自開辦之初,為避免醫療浪費,保障醫療品質,即設有醫療服務審查制度。然而醫療服務極為專業且常有仁智之見,健保署即設計一連串查處機制及多元化審查、監控個別醫療機構醫療服務,以維護保險對象民眾就醫安全與品質。

全民健保醫療服務案件之審查,在於審查特約醫療院所提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質。平均一年門診申報量約3.56億件,平均每日約97萬件,一年住院約328萬件,平均每日約9千件。基於人力及行政成本考量,有關醫療服務審查大體可區分為程序審查與專業審查;在工具面,亦大量運用電腦科技與資料分析技術,並致力於發展電腦醫令自動化審查及檔案分析等電腦輔助審查系統以提升審查效率。

程序審查之內容包括:

一、保險對象資格。

二、保險給付範圍。

三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。

四、申報資料填載之完整性及正確性。

五、檢附資料之齊全性。

六、論病例計酬案件之基本診療項目。

七、事前審查項目。

八、其他醫療費用申報程序審查事項。

特約醫療院所申報之醫療服務案件,依前述程序審查發現有違反全民健保相關法令規定者,應不予支付該項費用,並註明不予支付內容及理由。

另外,由於申報案件量甚鉅,健保署於專業審查時採抽樣審查,即以抽樣方式調閱部分病歷送請審查醫藥專家審查,透過以樣本的核減率按比例回推至全部母體案件進行核減的作業方式,是醫療費用事後專業審查的最主要作業。自2016年起,為強化精準審查,降低現行隨機抽樣以及比例回推結果造成特約醫事服務機構執行適當醫療服務之衝擊,研議修訂全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法,以期提升健保醫療費用審查的品質及公平性。

總額支付制度自1998年起陸續實施後,健保署配套進行專業自主事務的勞務委託,另訂定審查醫藥專家之遴聘管理方式,並逐步與受託單位建立了各分區專業審查共同管理的機制。

有關專業審查的醫療專業審查規範及注意事項之訂定,均係經具有相關臨床或實際經驗之醫藥專家組成分科專家諮詢會議討論後訂立。為有效提升專業審查一致性,健保署對審查醫師,除辦理業務說明外,亦舉辦各科審查醫藥專家會議,尋求對醫療專業見解之共識。此外,於2012年2月建置「專業審查知識庫查詢系統」,提供全署各單位行政人員及審查醫藥專家方便線上查詢審查相關規定,增進審查效率。

資訊科技提高審查效率

全民健保在籌備之初,為了加強資訊處理效率與服務競爭力,訂定了全面電子化作業目標,然而在無前例可循,及當時資訊設備及傳輸速度限制下,健保署逐步推動醫療申報電子化,累積至今,已成為全球獨一無二的全民健保資料庫。透過電子e化,健保署可快速有效率的審查醫療院所申報資料及擷取異常狀態,並從大量的倉儲資料中,輔助分析未來政策方向,啟動相關措施,達避免醫療資源浪費,珍惜健保資源的目標。

利用電腦資訊科技,發展電腦醫令自動化審查系統,針對全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準、全民健康保險醫療費用審查注意事項等給付規定,明確規範不給付之規定(例如年齡限制、性別限制、加成限制、申報次數限制、專科醫師限制、試辦計畫限制、不可併同申報項目、不得實施部位等),建立醫令自動化審查邏輯,透過醫療院所申報資料,進行電腦邏輯程式檢核,直接核減不給付醫令項目,以減少醫療院所不當申報之情形,並逐步導正醫療院所申報之正確性,以提升審查效率。

綜上,健保署積極採行以檔案分析為主軸的審查制度,進行醫事機構醫療利用異常之審查管理,自總額支付制度全面實施後,陸續推行措施如下:

一、依據各項統計資料分析、偵測病患就醫、醫療院所診療型態與費用申報之異常狀況,供審查參考,使專業審查重點由個案審查轉變為診療型態的審核。

二、邀請醫界代表討論,共同發展檔案分析審查異常不予支付指標,利用申報資料對醫療院所診療型態進行審核,並針對各指標值設定閾值,就異常部分,以程序審查方式進行核減,以節省人工審查成本。

三、健保署各分區業務組依轄區特性,就高利用及高費用醫療項目,如電腦斷層掃描攝影(CT)、核磁共振掃描攝影(MRI)、體外震波碎石術(ESWL)等,利用檔案分析建立監測指標,以篩選異常院所或醫師,加強審查管理及輔導。

四、2014年9月建置「全民健康保險中央智慧系統」(CIS),將重要項目納入統一管控,並結合醫療資訊系統,自動化勾稽抽樣審查,提供異常警示功能,提升管控效率,並產製監控管理報表及審查結果統計,供全面監控管理成效。

電子申報系統提升整體效率

自全民健保開辦以來,健保署即鼓勵特約醫事服務機構採用網際網路、媒體、VPN等方式申報費用,有效節省書面申報之人工及郵遞成本,提升申報作業效率,且可縮短費用暫、核付時程。統計資料顯示,特約醫事服務機構採醫療費用電子申報之比率已近100%。

2004年1月1日健保卡全面上線後,健保署建置健保資訊網(Virtual Private Network , VPN)作為與特約醫事服務機構雙向溝通之專用網路,特約醫事服務機構除了可透過VPN進行健保卡連線、認證、更新、上傳作業以外,更可進行費用申報、試辦計畫等網路申報服務,提供更有效率之連線服務管道。2016年6月份平均每日健保卡就醫上傳檢核成功之清單明細約173萬筆、醫令約557萬筆資料。

另為因應近年來醫療院所e化的腳步逐漸加速,健保署於2006年9月建置完成並啟用「電子化專業審查系統(Picture-Archiving and Communication System, PACS)」,建立了醫療費用專業審查(含文字及影像資料)作業e化環境,以期協助醫療院所進行醫療專業審查電子化申請或申報;為有效應用資訊資源及善用人力資源,於2016年規劃將醫療影像及相關電子化檔案集中化管理,並進行功能類似作業整併,調整相關作業流程,強化事前審查、醫療費用抽樣審查案件資料處理功能,並將門診申復案件、住院申復案件、住院Tw-DRGs案件、重大傷病案件之專業審查納入,同時串接健保署內部之醫療給付相關系統,使整個審核流程更加自動化,並提升原有人工審查作業的效率,降低行政作業成本。

為鼓勵更多醫療院所採用網路方式申報醫療費用,所有特約醫事服務機構申報作業以健保署健保卡資料管理中心(IC Card Data Center,IDC)為單一入口,集中由全民健保資訊網路連線申報,健保署也配合作業需求,持續提供特約醫事服務機構更多更便捷的電子申報服務。於2012年1月推動以電子憑證登入健保資訊網,提供醫事機構整合式權限管理,並提升網路服務之資訊安全;原使用「帳號+密碼」登入作業方式自2014年4月起停止服務,全面改用電子憑證登入。同時亦期望透過推動跨院所間的醫療影像檔傳輸與交換作業,減少不必要的重複檢驗與檢查,促進跨醫院間的資訊流通,減少全民健保財務支出,進而帶動醫療產業e化及醫療影像標準化。

健保卡加速就醫紀錄電子化管理

為提升民眾就醫便利性,自2004年1月1日起,健保卡全面正式上線,整合原有的健保紙卡、兒童健康手冊、孕婦健康手冊和重大傷病證明卡4種卡冊的就醫紀錄,並將原本卡冊上明示之登記事項,以隱性及代碼方式,登記於晶片內,除具便利性,同時保障就醫隱私,也登錄藥品及檢驗(查)項目,讓醫師在診療時參考,如此可提升就醫安全性,間接避免浪費健保醫療資源。

此外,健保卡啟用後,每次就醫紀錄應於健保卡登錄並於24小時內傳送至健保署,每天的門診與住院人次即可即時統計,針對某些異常就診的行為,健保署可及早發現而加以追蹤輔導。而且,衛生福利部轉送保險對象器官捐贈或安寧緩和醫療意願之檔案,會載入健保卡資料庫,保險對象只要持健保卡至設有讀卡機之地點更新內容,就可將意願註記載入健保卡,這樣在保險對象意識不清,無法清楚表達意願時,家屬即可以了解其意願。

多重機制確保資訊安全

健保卡不僅確保民眾個人隱私,也代表臺灣醫療網路的資訊平台聯繫更加順暢,健保卡在安全管理上也多次獲得國際肯定。為保障資訊安全,健保卡採取多重防偽處理,晶片採多重相互驗證機制,以確保資料安全。

在網路系統上,則採用健保資訊網(VPN)封閉性專屬網路,設有多道防火牆,可大幅降低駭客入侵系統或盜取資料之風險;健保卡紀錄均以代碼登載及亂碼傳輸,有效保障個人隱私。

為強化健保卡和健保資料的安全管理機制,健保署自2003年8月即成立「資通安全小組」,負責相關工作及推動認證,歷經9個多月的努力, 於2004年6月及8月, 健保署健保卡金鑰管理系統(Key Management System, KMS)和健保卡資料管理中心,通過世界公認的資通安全及認證標準,分別取得英國標準協會(The British Standards Institution, BSI) 之BS7799及CNS17800之安全認證。健保署是國內首家取得英國標準協會授權全國認證基金會(Taiwan Accreditation Foundation,TAF)發出CNS17800證照的政府機構。

另外,健保署為落實資訊安全工作,全面推動資訊安全管理系統(ISMS)建置作業,讓資訊安全確實向下紮根。健保署資訊單位於2006年3月及2008年5月均通過國際資安標準ISO27001驗證,獲得國內外UKAS&TAF資安證照,並於2010年配合健保署改制,推動ISMS制度及證照整併作業,並通過資安驗證,之後配合ISO/IEC27001版本更新,於2015年完成ISO27001:2013轉版驗證,嗣後並依循PDCA持續改善之精神,推動資訊安全工作,以確保民眾資訊安全。

健保署為強化整體資安監控,於2014年4月建置全署資安監控機制(Security Operation Center, SOC),進行全年無休之網路及電子郵件安全監控作業。

多憑證網路承保作業

為落實電子化政府,以網路取代馬路,健保署於2006年1月更新網路作業系統,建置多憑證網路承保作業平台,另為提供投保單位線上申報作業便利性,又於2014年10月份建置承保網路服務專區,提供更優質作業環境,讓服務更多元化。截至2016年6月底,使用之投保單位已有24.2萬家,每個月透過網路申報之異動資料約140萬筆,占全部異動量之75%以上。投保單位或民眾個人,利用網路申報或查詢異動資料、應繳保費情形等,不但便利迅速,又節省書面填報及遞送成本,同時因為使用者必須先經過電子認證確定身分,更具安全性。

健保費繳納管道多元

健保署為體貼服務民眾,健保費之繳納管道因應時代的潮流,包括郵局、銀行、便利商店及健保署各業務組臨櫃繳納或選擇更便捷之約定銀行轉帳扣款、自動櫃員機、網路等多元繳費方式,讓民眾可選擇距離最近、最方便的地點或方式繳納健保費。

健保署自2007年1月1日起實施多元繳納健保費管道,依2016年6月30日之繳納資料顯示,已使用多元管道繳納之民眾,金融機構臨櫃繳納(占43%)、金融機構轉帳代繳(占25%)及便利超商繳費(占32%),另有部分民眾選擇自動櫃員機繳費及網路繳費,讓民眾有更多元、更便利的繳費方式,並達到簡政便民的政策目標。