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疫情期間,重新納保免等待期之保障措施聲明書  1

109年1月1日至111年12月31日期間返國恢復戶籍,重新參加健保免6個月等待期

                                      

                                                 

  • 本人______________受疫情影響,本次返國在____年____月____日恢復戶籍之日前,已無最近2年健保投保紀錄,依健保法規定,原應自等待期6個月屆滿日,即____年____月____日才符合參加健保資格。
  • 本人申請疫情期間重新納保免等待期之保障措施,自本次返國恢復戶籍日,即____年____月____日參加健保,以保障本人之健保權益;本人已充分瞭解疫情期間之健保權益保障措施,一經申請即不得撤回,亦不得申請變更為等待期6個月屆滿日再加入健保。

 

此致

衛生福利部中央健康保險署

 

申請人(即本人):__________(身分證號________________)

出生日期:______年______月_____日                  ﹙簽章﹚

電子信箱:______________________

申請日期:        年         月         日

 

□本人不克辦理或未成年時,應完成下列欄位之填寫。

代理人/法定代理人簽章

 

身分證號或

居留證號

 

出生

日期

     年   月   日     

住(居)所

    縣     市     鄉(鎮、市、區)     路      街      段      巷     弄     號      樓      室

與申請人

關係

為申請人之

連絡電話

 

申請

日期

     年   月   日