衛生福利部中央健康保險署

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東區醫院總額面臨的問題

全民健保於91年7月實施醫院總額支付制度,東區自92年分區計算點值以來多居各區之末,各季預估平均點值多介於0.84~0.87之間,亦即醫院申請100點,可能只會拿到84~87元。而花東地處偏遠,醫院招幕人才不易,所需的營運成本較西海岸醫院成本為高,如點值過低將無法反應醫院經營成本,因此每點支付「點值」對東區偏鄉醫院之營運、人才的召募、高科技醫療儀器投入及技術發展與民眾的就醫品質影響甚巨。

東區醫院點值長期偏低的原因主要係總額開辦時原始立基點即與各區顯著不同,無論山地離島、原住民及精神科占率都較其他分區高出甚多,尤其東區長期肩負公共衛生政策責任,配合於偏鄉地區執行精神醫療照護,並接受全國各縣市轉介,治療患有重度精神疾病之「榮民」及「低收入個案」、「遊民」等弱勢族群,造成東區住診精神科費用占率居高不下,以100年資料統計東區高達18%,與全國其他區平均占率5%差異甚大;依據統計:每增加一位長期重度精神病患,其所增加之預算每季約4,500元,但相對應產生之每季平均醫療費用支出約7.5萬點,有16倍差異。

有限預算、精進管理

東區醫院總額預算長期均處於捉襟見肘狀態,各季管理目標點數分配難以滿足各家醫院需求。另本署為協助東區提升點值,亦於101年2月提供「東區醫院總額點值偏低分析報告」,東區精神科平均每人費用約為全國的1.3倍,建議本組應優先針對精神科醫療利用合理性進行分析探討與管控。本組為協助東區醫院於有限預算下進行有效利用與管理,採分階段管理精進機制:

A.第一階段目標:精神科醫療利用合理化

在瞭解東區點值面臨的困境與問題點後,本組先針對迫切急待解決的精神科病患高耗用進行細部分析及處理,因慢性精神治療與長期照護存在模糊空間,在總額制度下與急性醫療照護亦具有排擠效應;為平衡精神科與非精神科醫療資源之合理分佈與發展,本組先進行以下努力:

  • 篩選精神醫療治療利用率較同儕偏高的醫院進行實地溝通、進行自我管控。
  • 辦理2次精神科管理方案溝通會議
  • 針對仍有疑慮之4家醫院再至醫院與關鍵醫師意見交流。
  • 最終經「醫院總額東區聯繫會議」決議,自101年7月起實施「東區醫院精神科醫療費用管理方案」,設定各院精神科虛擬總額,採閾值核扣及指標管理併行回饋機制之獨立管控方式,以逐步調整每人平均費用為目標。

B.第二階段目標:提升轄區急重症治療能力

本轄區醫院面臨高齡化老年人口的增加、急重症快速成長及民眾對新醫療方式的期待增高,若有罹患急重症疾病,只能選擇越區或優先選擇花蓮慈濟、門諾及台東馬偕等院就醫。為減少越區就醫的醫療及社會成本,使民眾就醫可近性更高,轄區慈濟、門諾、馬偕醫院近幾來均戮力提昇急重症治療團隊及設備,致使業務成長偏高,故於醫院管理模式上易落入需採嚴格審查之區間,使肩負急重症照顧責任的醫院相對不甚公平。

為解決上述問題,本組集思廣意蒐集轄區醫院管理者意見,修訂「東區業務組醫院專業審查措施」,依103.12.25.東區醫院聯繫會議決議,以反應各院前一年同季經營實績值為基礎點數,參考醫院近期下列因素營運結果,調整為當期管理目標點數。調整增減額度考量之因子如下:

  • 配合政策執行之獎勵:如雲端查詢、PAC、電子病歷送審、標竿學習分享報告
  • 照護病患變化情形:當期急重症費用成長、門、住診病患人數及住診CMI值增減情形等故轄區醫院如配合執行上述政策、加強急重症病患醫療照護及提升醫療品質指標達成,均可提升其管理目標點數。

C.開放參與、滾動檢討:

本組每年均會於東區所有醫院參與的共管會議討論,依各年度政策目標、總額預算編列情形及醫院營運變化狀況,不斷精進修正「東區業務組醫院專業審查措施」,不僅需兼顧精神科與非精神科平衡發展、急重症照護醫院與穩定的中小型醫院共存共榮,因中小型醫院多半照顧的是偏鄉民眾醫療,並需於措施中保障民眾的醫療品質、點值的穩定與調控。

醫院點值管理成效

經過本組與轄區醫院多年合作努力,透過開放討論、滾動式管理點值及檢討下,東區醫院總額經過2 階段精進作業,預估點值逐漸好轉並穩定高於全區平均(如下圖),結算浮動點值也由全區最低逐漸提升,105年後位於全國第2、3名。且參考轄區103年-105年均有公開財報之4家醫院資料來看,4家醫院之醫務利益有逐年改善或有盈餘,促使轄區醫院醫療穩定發展。

醫院總額東區及全區預估平均點值趨勢圖

東區精神科照護服務品質

精神疾病是21世紀威脅人類最嚴重的疾病之一,早年由於精神醫療機構在都會區較不易被接受,東區長期肩負公共衛生政策責任,配合於偏鄉地區執行精神醫療照護,並接受全國各縣市轉介,治療患有重度精神疾病之「榮民」及「低收入個案」、「遊民」等弱勢族群,花蓮縣玉里鎮即設有2家醫院,安置約5千名精神病患,病患有六成以上來自於全國各地,約占全鎮總人口數的1/4。如何增進全民健保對精神病人的服務與照顧也成為本組重要的任務與目標。

為協助精神病人逐步找回「日常」生活,全民健保除提供急慢性精神醫療治療外,亦提供精神復健機構(日間型、住宿型)的照顧,而精神復健機構是介接住民回家或獨立居住的橋樑,讓病人能夠有家人的感覺。在健保與醫院及復健機構共同照護努力下,病友甚至已能組成鼓隊至多處表演,也參與本組於玉里舉辦健保週年慶健行活動,及玉里聯絡辦公室開幕記者會擔綱開場表演。

北榮玉里分院秀姑巒鼓隊於玉里聯絡辦公室開幕記者會開場表演北榮玉里分院秀姑巒鼓隊於玉里聯絡辦公室開幕記者會開場表演