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(一)健保署為何要對醫療院所申報的醫療費用做審查?

➢ 醫療院所申報的醫療費用主要是由大家繳交的保險費支付,保險費財源有限且屬於公共財,為使醫療資源被合理使用在被保險人身上,提升醫療品質,避免不必要或不適當之醫療服務損害了必要及正當醫療服務的報償,健保署依全民健康保險保險法必須做審查。

(二)醫療服務審查之法源依據

➢ 全民健康保險法第62條 :依分配後醫療給付費用總額及經審查後的醫療服務總點數,核算每點費用(點值)

➢ 全民健康保險法第63條 :

● 審查重點:醫療服務項目、數量及品質

● 進行方式:1.遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家審查

2.得委託相關專業機構、團體辦理

● 授權之作業辦法:全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(審查辦法)

➢ 審查辦法第 22 條

● 對醫療費用案件,保險人得採抽樣方式審查

● 隨機抽樣採等比例回 推,立意抽樣則不回推

● 依分析結果,得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審

(三)醫療費用申報及核付流程圖

全民健保是藉由全民自助互助及風險分擔的方式,獲得醫療照護,為使醫療品質及健保資源能合理使用,健保署透過檔案分析,並搭配程序審查、立意或隨機抽審等機制,進行特約醫事機構之輔導或加強審查,讓民眾所繳交的保費發揮效用最大化

健保醫療服務審查制度簡介

(四)醫療費用審查的重點是什麼?如何審查?

➢ 審查重點: 醫療服務項目、數量及品質

➢ 審查方式

● 程序審查 : 主要是利用電腦檢核醫療院所申報的費用是否符合規定

● 專業審查 :病歷抽樣審查(隨機抽樣或立意抽樣)-需經由審查醫藥專家專業認定者

(五)審查醫藥專家資格與來源?

➢ 來源:由專科醫學會與台灣醫院協會及醫師、牙醫師、中醫師公會全國聯合會推薦

➢ 資格:

● 五年以上教學、臨床或實際經驗

● 五年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分

● 五年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定不予特約情形

(六)醫療服務專業審查委託專業團體辦理情形(106年)

醫院總額委託台灣醫院協會辦理西醫基層總額委託中華民國醫師公會全國聯合會辦理牙醫總額委託社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會辦理中醫總額委託中華民中醫師公會全國聯合會辦理

(七)審查醫藥專家服務年資為何?

➢ 106年度的統計顯示超過95%的醫院與西醫基層審查醫師年資超過10年,有50%以上的年資是超過20年

總額別

5-10年

10-15年

15-20年

20年以上

合計

醫院

3%

15%

27%

55%

100%

西醫基層

1%

5%

19%

75%

100%

牙醫

10%

26%

24%

40%

100%

中醫

9%

23%

35%

33%

100%

(八)哪裡可以查詢審查規則

➢ 各總額別的審查管理方式與抽審指標,經過醫界代表與健保署各分區業務組討論,討論結果並公開放置於健保署全球資訊網

➢ 另全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準、藥品給付規定及審查注意事項等,皆於健保署全球資訊網公開。

➢ 醫療品質資訊亦按總額別定期發布於網站,資訊公開透明,供各界參考。

(九)健保審查醫師的評量

➢ 審查醫藥專家資格:採聘期制,期滿雖得續聘,但每次續聘人數以不超過三分之二為原則。

➢ 審畢評量作業 :

● 本原則所稱審畢案件,係指經審查醫藥專家審畢之保險特約醫事服務機構醫療費用申報案件。

● 目的為評量各分區業務組審查醫藥專家審畢之醫療服務案件,以齊一審查尺度,進而提升審查品質 。

● 醫療服務審畢案件之評量至少由2位審查醫藥專家進行之,如審畢評量結果不一時,再請第3位評量,以多數共識為評量結果。

● 評量結果列入執行審查業務及後續遴聘之參考。