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醫療給付範圍

參加全民健保的保險對象,凡發生疾病、傷害事故或生育,皆可憑健保卡至醫院、診所、藥局及醫事檢驗機構等特約醫事服務機構接受醫療服務。

目前全民健保提供的醫療服務包括:門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性精神病復健等項目;醫療支付的範圍則包括:診療、檢查、檢驗、會診、手術、麻醉、藥劑、材料、處置治療、護理及保險病房等,可說是將所有必要的診療服務都包含在內。

就醫便利

為讓民眾獲得完善的醫療服務,容許民眾自由選擇就醫一直是健保的原則。截至2016年6月底止,全民健保特約醫療院所合計達20,759家,占全國所有醫療院所總數92.96%(表7);另有特約藥局5,992家、居家護理機構550家、精神社區復健機構201家、助產所18家、醫事檢驗機構220家、物理治療所13家、醫事放射機構9家、職能治療所3家及呼吸照護所1家。

民眾參加全民健保後,健保署即發給健保卡。目前健保卡為智慧卡型式,民眾的基本資料載於IC晶片,遇有疾病、傷害、生育等事故,民眾持健保卡即可就醫。在全民健保制度之下,民眾可以自由選擇特約醫院、診所、藥局、醫事檢驗機構,接受妥善的醫療照顧服務。即使在國外,民眾因不可預期的緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫,回國後也可於急診、門診治療當日或出院之日起6個月內申請核退國外自墊醫療費用。

 

表7 全民健保特約醫療院所數 單位:機構數
  總計 西醫醫院 西醫診所 中醫醫院 中醫診所 牙醫診所
全國醫療院所數 22,330 475 11,403 10 3,745 6,697
特約醫療院所數 20,759 475 10,229 8 3,487 6,560
特約率 92.96% 100% 89.70% 80.00% 93.11% 97.95%

資料時間:2016年6月30日。

家庭醫師及社區藥局在地照顧

為使民眾獲得在地完整持續的醫療照護,2003年3月起推動「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」,由同一地區5家以上的特約西醫診所結合社區醫院,組成社區醫療群提供醫療服務。只要透過居家附近的基層診所醫師作為家庭醫師,民眾就可獲得第一線的健康照護。家庭醫師平日為預防保健的專業顧問,建立完整的醫療資料,提供24小時健康諮詢服務專線。若病情需要進一步手術、檢查或住院時,可協助轉診,減少民眾到處找醫師所浪費的時間與金錢。

截至2016年6月底,已有414個社區醫療群在運作,參與之基層診所3,057家,參與率為29.90%,參加醫師數3,789位,參與率為25.04%;透過社區醫療群受益者超過260萬人。

在藥局服務方面,截至2016年6月底,健保特約藥局已達5,992家,民眾可持特約醫療院所交付的處方箋,到特約藥局領藥。如有用藥的疑問,可以請藥局的藥師或藥劑生提供用藥及健康諮詢等專業服務。藥局不僅為大家的用藥安全把關,更能就近教導民眾正確的用藥知識。

多元支付制度

全民健保支付制度採第三者付費機制,民眾至醫療院所就醫所花費的醫療費用,由健保署根據支付標準付費給醫療院所,因此,為求一個合理、公平及健全的全民健康制度,醫療費用支付制度的設計扮演重要的角色。

全民健保實施初期,為迅速整合公、勞、農保既有系統,鼓勵醫療院所申請為健保特約機構,即以論量計酬方式,在公、勞保支付標準表的基礎下,配合保險給付範圍的調整及參酌醫療團體建議加以增修。相形之下,在這種支付方式,反而缺乏醫師追求病人健康及提升醫療品質的誘因,導致醫療費用大幅成長。經自1998年起陸續推動的牙醫、中醫、西醫基層、醫院等部門總額支付制度,故自2002年起,即全面採行總額支付制度,加強特約醫事服務機構的責任,進而提升看診品質。

醫療費用總額預算支付制度為一種前瞻性、宏觀調控醫療費用之方法;健保署根據不同醫療照護的特性,同時透過支付工具等微觀策略,包括擴大支付單位(如論病例計酬、診斷關聯群(Tw-DRGs)、論人計酬),增進醫療服務體系整合(如山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(IDS)、家庭醫師整合照護計畫),以品質與結果支付(如論質計酬支付)等,有效提升醫療品質及效率。

種種配套措施規劃的目標就是,民眾愈健康,需要的醫療服務愈少,醫界所獲得鼓勵與報酬則愈大。其中,自2010年1月起實施的全民健康保險住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups, Tw-DRGs)支付制度,用意即在於提升醫療服務效率、使民眾獲得更完整的全人照護,依健保署監測情形,實施Tw-DRGs制度,確實能提升住院醫療服務效率。2015年DRGs案件平均住院天數下降0.27天,提高病床週轉率;平均每件實際醫療費用下降,減少不必要手術、用藥及檢查等,並減少醫療成本。

全民健保醫療服務診療項目之支付標準,除論病例計酬及DRGs 支付制度採包裹支付外,相同之診療服務多訂定相同之支付點數。點數之合理性,除依各界建議不定期協商調整外,有關特定診療項目,於2004年7月及2011年二次全面進行以醫療資源耗用相對值表(Resource-based Relative Value Scale, RBRVS)作業,以全面調整健保支付標準。

此外,針對醫療費用大、罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病別,推動醫療給付改善方案,採論質計酬-即論「品質」付費的支付方式。醫院可依治療指引,使病患獲得較佳之治療,並透過個案管理師針對病患提供疾病管理追蹤,使病患得到完整且持續之照護,讓疾病獲得良好控制,改善論服務量計酬無法有誘因提升醫療品質之缺點,且根據不同疾病之醫療照護特性設計支付誘因,兼顧了醫療費用控管,也提升了醫療服務的效率與品質,達成全民健保照顧全民健康的使命。

部分負擔 使用者付費

民眾至醫療院所就醫所花費的醫療費用,由健保署根據支付標準付費給醫療院所,但是,民眾就醫時,並非完全由健保署來支付醫療費用,而是必須自行負擔一部分的就醫成本,且一般情況部分負擔金額是隨醫療費用增加而遞增。回溯全民健保開辦前,公、勞、農保等各類相關的保險給付項目中,少有部分負擔的規定,因而造成醫療資源嚴重的浪費,各類保險也因此發生鉅額虧損。有鑑於此,全民健康保險於規劃之初,即設計部分負擔的制度,藉由「以價制量」提升民眾的就醫成本觀念。

至2005年6月底,門、急診之部分負擔已經調整多次。為鼓勵民眾小病到當地診所就醫,需要進一步檢查或治療時再轉診到區域醫院、醫學中心等大醫院,自2005年7月15日起推出若配合轉診則不加重部分負擔之設計,增進全民健保資源的有效運用,門診基本部分負擔亦配合修正(表8)。其中,西醫門診基本部分負擔按「未轉診」及「轉診」兩種方式計收。民眾若未經轉診直接到醫學中心、區域醫院、地區醫院就醫,就會付比較高的部分負擔。牙醫、中醫不分層級一律計收50元。此外,民眾看病時,如藥費超過一定金額,則須加收藥品部分負擔(表9)。同一療程中接受第2次以上的復健物理治療(中度-複雜、複雜項目除外)或中醫傷科治療,每次須自行繳交50元的部分負擔費用。

2013年二代健保實施後,於醫療資源缺乏地區就醫的民眾,部分負擔費均可減免20%,且居家照護之部分負擔費用比率由原來10%調降為5%,以嘉惠醫療資源缺乏地區及外出就醫困難之民眾。

 

表8 全民健保門診基本部分負擔 單位:新臺幣元
類型 基本部分負擔
醫院層級 西醫門診 急診 牙醫 中醫
經轉診 未經轉診

醫學中心

210

360

450

50

50

區域醫院

140

240

300

50

50

地區醫院

50

80

150

50

50

診所

50

50

150

50

50

註:1.凡領有《身心障礙證明》者,門診就醫時不論醫院層級,基本部分負擔費用均按診所層級收取新臺幣50元。

2.門診手術後、急診手術後、生產後6週內或住院患者出院後30日內第一次回診視同轉診,得由醫院開立證明供病患使用。

3.自2005年7月15日起公告實施。

 

表9 全民健保門診藥品部分負擔 單位:新臺幣元
每次藥費 每次部分負擔費用

100以下

0

101~200

20

201~300

40

301~400

60

401~500

80

501~600

100

601~700

120

701~800

140

801~900

160

901~1,000

180

1,001以上

200

住院部分負擔設有上限

民眾若罹患急性、慢性病需要住院時,一般情況住院30日之內之部分負擔比率為5%(慢性病房)或10%(急性病房)(表10);為減輕民眾負擔,對於急性病房住院30日之內、慢性病房住院180日之內,訂定每次及全年度應自行負擔金額上限,由衛生福利部每年依法公告,2016年以同一疾病每次住院36,000元、全年累計住院59,000元為上限。

 

表10 全民健保住院部分負擔
病房別 部分負擔比率
5% 10% 20% 30%

急性病房

-

30日內

31~60日

61日以上

慢性病房

30日內

31~90日

91~180日

181日以上

特殊情況得免除部分負擔

為了不讓部分負擔影響民眾的正常就醫,符合全民健康保險法第48條各款情形之一者,如重大傷病(表11)、分娩、山地離島地區就醫者均免收部分負擔,另健保卡上註記「榮」字的榮民、榮民遺眷之家戶代表、低收入戶、3歲以下兒童、登記列管結核病患至指定特約醫院就醫、勞保被保險人因職業傷病就醫、多氯聯苯中毒的油症患者、替代役役男等,係由相關單位支付部分負擔,就醫時亦免收部分負擔。另外,針對特定項目如接受門診論病例計酬項目服務、持慢性病連續處方箋(可連續調劑2次以上,且每次在28天以上者,包括中醫)的民眾及接受牙醫診療服務者,可免除門診藥品部分負擔。

為方便慢性病患者例行取藥,健保署提供慢性病連續處方箋的措施。慢性病連續處方箋是醫師開給慢性病患者的長期用藥處方箋,當醫師診斷後認為屬於衛生福利部公告之慢性病且病情穩定,可在3個月內使用同一種處方用藥者,就能開給至多90天用藥量之慢性病連續處方箋。這種處方箋須分次領藥,有效期間依處方箋給藥日數計,每次最多領取1個月份藥量,但如預定出國、返回離島地區、遠洋漁船與國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人,可在領藥時出具切結文件,一次領取處方箋的總給藥量。

 

表11 全民健康保險重大傷病項目
疾病名稱

1

需積極或長期治療之癌症
惡性腫瘤

2

遺傳性凝血因子缺乏。

3

嚴重溶血性及再生不良性貧血〔血紅素未經治療,成人經常低於8gm/dl以下,新生兒經常低於12gm/dl以下者〕。

4

慢性腎衰竭〔尿毒症〕,必須接受定期透析治療者。

5

需終身治療之全身性自體免疫症候群。

6

慢性精神病。

7

先天性新陳代謝異常疾病〔G6PD 代謝異常除外〕。

8

心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。

9

燒燙傷面積達全身20%以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。

10

接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟、骨髓、胰臟及小腸移植後之追蹤治療。

11

小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)。

12

重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上者(INJURYSEVERITYSCORE ≧ 16)(※ 植物人狀態不可以ISS計算)。

13

因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者:

一、使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者。

二、使用侵襲性呼吸輔助器改善後,改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者。

三、使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者。

四、特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原發性神經原肌肉病變、慢性換氣不足症候群)而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者。

以上天數計算須符合連續使用定義原則。

14

一、因腸道大量切除或失去功能引起之嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過30天,且病情已達穩定狀態,口攝飲食仍無法提供足量營養者。

二、其他慢性疾病之嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過30天,且病情已達穩定狀態,口攝飲食仍無法提供足量營養者。

15

因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者。

16

重症肌無力症。

17

先天性免疫不全症。

18

脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)。

19

職業病。

20

急性腦血管疾病(限急性發作後1個月內)。

21

多發性硬化症。

22

先天性肌肉萎縮症。

23

外皮之先天畸形。

24

漢生病。

25

肝硬化症,併有下列情形之一者:

一、腹水無法控制。

二、食道或胃靜脈曲張出血。

三、肝昏迷或肝代償不全。

26

早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

27

砷及其化合物之毒性作用(烏腳病)。

28

運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者。

29

庫賈氏病。

30

經衛生福利部公告之罕見疾病,但已列屬前29類者除外。