衛生福利部中央健康保險署

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一、全民健保實施自付差額(差額負擔),是否會擴大健康的貧富差距?

答:會考量實施自付差額(差額負擔)的項目,基本上健保均有提供足夠的給付項目,只是因為療效差異不大(如血管支架),或廠牌別價格的差異大(如心律調節器)等在給付公平性的考量下而訂定的自付差額(差額負擔)項目,並不會影響到民眾原來的醫療權益,同時可提供部分民眾選擇的空間。當然,在實施自付差額(差額負擔)的同時,保險人(健保署)有必要監督醫事服務機構提供足夠的資訊給予被保險人,包括服務內容及價格等。在這部分健保署已於95年11月2日公告「全民健康保險醫事服務機構提供部分給付項目之作業原則」(本項作業原則目前業已廢止,健保署另於101年12月26日修正公告「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」)有相關規範。

二、實施「塗藥血管支架」自付差額作業有無法源依據?何時實施?

答:1.民國95年時全民健保法對自付差額(差額負擔)之相關規範並未明確,爰此,以全民健保法第三十九條不給付的概念,依同條文第十二款「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品之費用,不在本保險給付範圍」之規定,公告部分不給付之項目。

2.衛生福利部於95年10月26日以衛署健保字第0952600345號公告塗藥或特殊塗層血管支架為自付差額項目,並自95年12日1日生效。

三、目前健保所有給付之特材品項,是否都可適用自付差額之規定?

答:適用自付差額規定之品項,應以衛生福利部公告者為限。

四、為何無法全額給付塗藥或特殊塗層血管支架?

答:健保目前所提供的特材品項應已足敷醫療使用。新醫療材料係改善現有品項的某些功能,但價格較原健保給付類似產品之價格昂貴數倍,在健保財源有限的情況下,難以列入健保給付;依現況,病患或其家屬如果希望使用,必須全數自費購用。健保署為減輕病患的負擔以及考慮給付的公平性,故對該類品項給予自付差額。以塗藥或特殊塗層血管支架為例,對於已符合血管支架給付規定者,將可按一般血管支架之價格給付,差額部分由民眾負擔。

五、塗藥血管支架有無可能全額納入健保給付?

答:針對已納入自付差額之品項,經效益評估其品質及給付效能良好者,將請相關醫療專業團體或專家學者提供是否納入給付之意見,經彙總相關單位之意見後,循健保署新特材品項收載流程,並衡酌健保財務負擔及經濟效益評估,以決定納入與否。

六、健保署對於塗藥或特殊塗層血管支架之品質及效益部分,有無追蹤評估?

答:健保署業已於塗藥或特殊塗層血管支架實施一年後陳報評估報告予衛生福利部核備,未來將持續評估其品質及效益。

七、健保署是否訂定塗藥或特殊塗層血管支架之醫院收費上限價?

答:「全民健康保險法」第四十五條規定:本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額 之上限」,已授權保險人訂定差額上限之法源。因新納入品項之國際價格蒐集不易 ,如訂太低,廠商不願進口;太高,則醫療院所均依上限收取差額,對民眾不利。為兼顧民眾權益及廠商供貨意願,故規劃初期暫不訂定,配合醫療院所收費價格透明化機制,由保險人定期對自付差額品項監控其收費情形有異常者,即啟動差額上限之訂定。

八、目前「塗藥或特殊塗層血管支架」自付差額項目的廠牌及品名有哪些?

答:可由健保署全球資訊網/藥材專區/網路查詢/健保特殊材料品項網路查詢服務/查詢。

九、保險對象要從何處得知醫院所進用塗藥或特殊塗層血管支架之廠牌及價格等相關資訊?

答:健保署已規範醫事服務機構應將其所進用塗藥或特殊塗層血管支架之品項名稱、品項代碼、收費標準(包括醫院自費價、健保支付價及保險對象負擔費用)、產品特性、副作用、與本保險已給付品項之療效比較等相關資訊置於醫事服務機構之網際網路或明顯之處所,以供民眾查詢,健保署亦會不定期派員稽查。

十、醫院應告知病患哪些事項?是否要簽具同意書?

答:醫事服務機構提供保險對象應自付差額之特殊材料,除緊急情況外,應於手術或處置前二日,將相關說明書交付病患或其親屬,同時應向病患或其親屬詳細解說,並由病患或其親屬填寫自付差額之同意書一式兩份,一份由病患收執,一份併同病歷保存。
上開說明書應載明自付差額品項費用及其產品特性、使用原因、應注意之事項、副作用、與本保險給付品項之療效比較等。同意書應載明自付差額品項名稱、品項代碼、醫療院所單價、數量及自付之差額。

十一、保險對象如遭遇醫院未依健保署規定辦理時,要如何檢舉及申訴?

答:民眾就醫時,如果遇到醫療院所未依規定時,可透過以下管道提出申訴或檢舉。

1.打0800-030598免付費電話,有專人提供諮詢服務。

2.透過健保署全球資訊網 /的民眾意見信箱E-mail。

3.親自到健保署各分區業務組或聯絡辦公室。

十二、醫院未依健保署之規定辦理時,有無相關罰則?

答:如保險醫事服務機構有未依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第十四條規定配合辦理事先告知、資訊公開等事宜,以及不當向保險對象收取自付差額品項之費用,超過保險人所訂之差額上限者,依同辦法第三十六條規定,由保險人予以違約記點一點。

十三、廠商有新增「塗藥或特殊塗層血管支架」品項時,是否須再向健保署提出建議?

答:是的,所有新增「塗藥或特殊塗層血管支架」品項,均應向健保署建議後,編列特材代碼,以利醫院申報醫療費用及追蹤其品質。

十四、醫院應如何申報醫療費用?

答:健保署對於自付差額之項目,屬於特材的部分,會依各廠牌訂定特材代碼,申報費用時應依實際使用狀況申報特材代碼,價格則依現行給付之項目申報。另相關支付標準及申報費用事宜,均依現行規定辦理。