衛生福利部中央健康保險署

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有關社會大眾關心健保實施20年醫療支出及醫療品質議題、醫護人力問題以及在少子女化及高齡化趨勢下,健保財務問題等之說明

  全民健保自84年開辦,20年來,在歷任健保首長葉金川、賴美淑、張鴻仁、劉見祥、朱澤民、鄭守夏、戴桂英等人共同努力下,披荊斬棘、篳路藍縷,推動全民納保、改善離島與山地民眾就醫不便問題、製發健保IC卡、軍人納保、發展多元支付制度及藥價政策,為維持健保財務平衡二次保險費率調整,以及100年著手全面檢討健保制度並修法,二代健保於102年順利上路,每一階段都面臨諸多困難與挑戰,亦期許與時俱進,給予國人更完善的健康照護。

  過去20年期間,全民健保始終堅持社會互助照顧弱勢的精神,並以追求公平納保、平等就醫、醫療品質及行政效率為目標,持續不斷改革,守護國人健康。國人對全民健保的滿意度從起初的不到4成,到目前持續維持在8成以上,這都要感謝每一位臨床醫療人員共同打拼與協助,以及社會大眾、民意代表及媒體的監督與全力支持。

  近日社會大眾關心健保實施20年之醫療支出及醫療品質議題、醫護人力問題以及在少子女化及高齡化趨勢下之健保財務問題,中央健康保險署十分感謝各界關心,相關議題說明如下:

一、醫療總額費用

(一)健保實施前,每年平均醫療費用以2位數成長,以81-84年為例,年平均費用成長率為13.9%,健保實施後,費用成長率已降為6-9%,而自健保實施總額後,更將平均費用成長率下降至3-4.5%,占整體GDP比例(6.6%)也明顯低於OECD各主要國家(9.3%)。

(二)隨著人口老化、科技進步及物價上漲,醫療費用仍將維持一定程度的成長,惟健保署將透過各項支付制度改革盡力控管。

二、醫院盈餘

(一)健保給付醫療費用係依醫事服務機構為單位,由院所申報之服務量核付費用,並未涉及醫事服務機構內部資源分配。另依據全民健康保險法第73條規定,保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者,應提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告,並由健保署公開之。

(二)依「全民健康保險醫事服務機構提報財務報告辦法」,102年提報標準為領取6億元以上者,共有109家醫院,占醫院總領取金額85%,業於103年12月30日公布於健保署網站。

(三)102年至104年應申報之標準為領取超過6億元,105年至106年降為4億元,107年後再降為2億元,推估107年公開財報醫院領取之金額,將占所有醫院的9成以上。

三、民眾看診次數及醫療品質

(一)有關民眾就醫可近性,經統計102年設籍於山地離島地區民眾每人平均門診就醫次數15.16次,高於全國每人平均門診就醫次數15.10次,顯見國人就醫可近性及便利性非因小醫院消失而降低;另近年來人口老化因素,慢性病患者增加,亦為國人看診次數增加之導因。

(二)健保署為提升醫療服務效率與品質,積極推動以病人為中心的「健保雲端藥歷系統」,提供醫師於臨床處置、開立處方及藥師用藥諮詢時,可即時查詢病人過去3個月的用藥紀錄;另亦辦理「健康存摺」,供民眾透過網路,查詢最近一年內之個人就醫資料;針對每季門診就醫次數≧40次或全年門診就醫次數≧90次者,則藉由郵寄關懷函、電訪、親訪、藥事人員居家訪視等不同方式輔導,以導正就醫行為。民眾若欲了解特約醫療院所之醫療品質資訊,可至健保署全球資訊網首頁/資訊公開/健保資訊公開/醫療品質資訊公開專區查詢。

(三)有關藥品品質及藥價

1.臺灣領先日本及韓國,於100年1月成為國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範(PIC/S GMP)會員國,104年1月起,未能通過PIC/S GMP規範之藥品,均不得進口或製造,全面落實PIC/S GMP製造規範,藥品的品質要求與歐美先進國家並駕齊驅。依據最新的統計資料顯示,醫院採用PIC/S GMP藥品的比率已達83.9%,健保署各分區業務組已加強輔導轄區醫院採用符合PIC/S GMP藥品。

2.健保目前收載約16,000項符合國家查驗登記規定的合格藥品供醫療院所或醫師選用,醫療院所或醫師有責任為病人選取適合且品質形象好的藥品,並且有責任向民眾說明用藥原則。

3.對於部分藥品外界有反應購買價格高於健保價部分,在落實PIC/S GMP政策時,如有類似情形,健保署將依據104年2月召開之全國藥品政策會議結論辦理,避免缺藥情形發生及影響臨床醫師治療疾病。

四、民眾自費比率

(一)民眾發生疾病、傷害、生育事件時,依健保法規定給與保險給付;經查目前健保給付之診療項目約4,300餘項、藥品給付項目約16,000餘項、特殊材料給付項目約9,000餘項,應已足敷醫師臨床診療需求;另醫院、相關專業團體亦可透過「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」,由各界專家共同討論新增項目納入健保給付之可行性。

(二)報載之自費比率係透過衛生調查所蒐集資料,其內容含括依法健保不給付之範圍(如:醫學美容、高級健檢及植牙等醫療服務及各項民眾自費購買之營養品…等),另針對健保不給付自費項目,健保署亦已函請各分區業務組,倘健保特約醫事服務機構提供民眾不在健保給付範圍之醫療服務時,則應符合資訊公開、事先告知及開立正式收費單據原則,以維護民眾知的權利;健保署各分區業務組除視需要不定期派員至特約醫療院所實地訪查,保險對象如有不當被額外收費情形,亦可檢具收據明細等相關資料向轄區衛生主管機關或健保署反映,依規定辦理。

五、五大科醫師人力

(一)健保署自100年起已投入90.47億調整急重難症支付標準:

1.100年14.87億元:醫院婦兒外科門診診察費提高17%。

2.101年21.83億元:醫院12.83億元,主要為調高住院診察費;西醫基層9億元提高婦兒外科專科醫師門診診察費。

3.102年52.77億元:醫院50.55億元,調整急重難症科別之支付標準;西醫基層2.22億元,用於內科門診診察費加成。

4.103年1億元:西醫基層1億元,用於上述102年與西醫基層相關急重難症科別診療項目支付標準,自103年起適用。

(二) 為使山地離島地區及健保醫療資源不足地區之民眾,可以就近獲得內外婦兒科和急診醫療,自101年5月起每年投入5~8億元,補助當地或鄰近提供前述服務之醫院,每年額外補助最高1,500萬元,102年有66家醫院參與,共補助6.1億元;103年計有74家醫院參與本計畫。

(三)101年至103年每年編有3.2億元,104年編列1.6億元,用於提升急診照護品質,藉由獎勵急診重大疾病照護品質、適當轉診及急診效率品質監測等方面努力。

(四)按全民健康保險法,健保署係與醫事服務機構特約,並將醫療費用核付予醫院,各醫院因薪資結構不同,部分醫院醫師為合夥人或已採固定薪資,故醫師薪資未必與健保給付連動,多數醫院係依據各醫師之執行次數及貢獻,按比例核算費用予醫師。

六、醫院護理照護人力

(一)健保署已於98年至103年投入91.65億元專款,102年醫院獎勵款項應用中,用於增聘護理人力最多約34%,其次為提高大、小夜班費23%、加發獎勵金18%、提高護理人員薪資15%、加班費10%。

(二)為鼓勵醫院加強改善護理人員執業環境,103年「全民健康保險提升住院護理照護品質方案」增列經勞動檢查發現違反護理人員相關勞動法令者,處分日期當月不予核發符合醫院評鑑人力標準、偏鄉醫院住院護理費點數加成及急性一般病房每月三班平均照護人數獎勵金,上述款項已支付者,則追扣支付之費用等相關規定。

(三)104年於一般服務部門編列「提升住院護理照護品質」20億元預算,依護病比與健保給付連動之方式調增住院護理之支付標準。

(四)護理人員於99年增加1,184人、100年增加1,709人、101年增加1,069人、102年增加2,243人,累計新增6,205人,已有初步成效。

七、在少子女化、高齡化趨勢下,健保財務問題

  健保署以現行保險費率4.91%推估未來保險財務,預期可在106年以前維持當年度收支平衡,並有足額的安全準備,惟自107年起之年度財務收支結餘將再度出現短絀,且自108年開始安全準備約當保險給付支出之月數,將可能降至3個月以下,考量我國人口老化趨勢、醫療科技進步及保險費自然成長率偏低等因素,健保財務長期仍將面臨極大壓力,因此,未來長期財務平衡,可透過二代健保收支連動機制之落實,以確保健保永續經營。未來健保署將配合衛生福利部規劃三代健保規劃,共同致力於消弭健康照護的不平等,並在健保制度永續前提下,於支付制度改革、抑制醫療資源濫用及提升醫療品質方向上持續努力,以實踐世界衛生組織(WHO)全民均健(Health for All)的理想。

  • 發布日期:104-03-24