衛生福利部中央健康保險署

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推動健保特材改革,依「臨床實證」等級訂定健保差額負擔比例

        為增進民眾使用新式醫材的可近性,提升差額負擔之效益,中央健康保險署依據衛生福利部公告修訂之「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」(以下簡稱「藥物支付標準」)第52條之4條文,改依「臨床實證」等級而訂定合理的健保給付比例及民眾自付差額費用範圍,並降低同功能特材在各院所間的收費差異。首批適用新法的「人工頸椎椎間盤(Cervical Artificial Disc)」、「特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE)」及「經導管置換瓣膜套組」等3類醫材計61品項,已於今年3月健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議通過,健保署已報請全民健康保險會討論,待衛福部公告實施後,便能真正嘉惠民眾,估計一年約有9,100人次受惠。

        隨著醫療科技進步,新功能醫材不斷推陳出新,廠商也多半以新材質、新功能作為訴求,鼓吹病人選擇自費醫材,根據健保署統計,108年間民眾選擇全額自費醫材的費用,是103年的4倍。但由於醫病之間的資訊不對等,民眾往往無從判斷新的醫材究竟有多好,也不知道多花一些錢來支付該筆費用,是否能帶給病人的真正臨床效益,久而久之,坊間因此出現「健保給付的是次等貨」、「自費的比較好」等以訛傳訛的說法。

      為此,健保署逐步推動多項務實的改革。首先是盤點所有自費醫材品項,邀請醫材許可證持有廠商、醫院代表們及臨床專家來溝通,重新研議如何以合理的價格,為民眾收載臨床治療必要的醫材,減少民眾自費品項;其次,健保署以「病人為中心」,客觀評估自費醫材於臨床使用帶給病人的真正效益,並依「臨床實證」等級而訂定合理的健保差額給付比例,健保最高給付40%,民眾最低自付60%,從而減輕民眾疾病治療的負擔,又可讓民眾使用到新式醫材。換言之,對病人有利且臨床實證越好的新醫材,健保給付比例越高,民眾自付差額比例越低。此外,同功能類別的醫材在各院所間收費之差距將規定在合理範圍。

      以治療退化性椎間盤等疾病的「人工頸椎椎間盤」為例,目前多數院所收費約25.5萬元,最高可達30萬元。經過健保署數次與臨床專家討論,考量人工頸椎椎間盤用於執行頸椎椎間盤置換術,功能不同於健保已給付的脊椎間體護架,又其短期療效顯示能減少鄰近節段病變及退化機率,增加頸椎活動度及提升整體治療成功率,但長期療效尚待研究,所以同意在有限的健保資源下,納入差額負擔。經共擬會議核定費用約23.3萬元,依藥物支付標準及自付差額特材作業規範之規定,健保給付核定費用的20%,民眾自付80%,自付差額上限約18.7萬元,未來院所向民眾收費不得超過此金額,估計每年約2,500人次受惠,至於健保財務負擔約1.17億元。

        同樣治療退化性椎間盤等疾病的「特殊功能及材質脊椎間體護架」,考量現行術式是從背後置放為主,雖然健保給付的脊椎間體護架,已能符合基本醫療需求,但為使健保收載特材能與時俱進,同意從前面置放或具臨床實證顯示有較佳融合率的新特材,總共3大類40品項納入差額負擔。共擬會議核定費用約5.1萬元~17.6萬元,健保給付其核定費用的20%,民眾自付80%,自付差額上限因不同功能類別而異,約4萬元~14.1萬元,估計每年約6,200人次受惠,健保財務負擔約9.2千萬元。

       另外,用來治療嚴重心臟主動脈狹窄的「經導管置換瓣膜套組」,臨床實證顯示對於高風險或無法接受傳統開胸手術置換心臟瓣膜的病患,具有較低的死亡率及合併症,臨床療效及安全性較高,共擬會議核定費用約109.7萬元,健保給付其核定費用的30%,民眾自付70%,自付差額上限約77萬元,估計每年約400人次受惠,由健保財務負擔約1.3億元。

       健保署表示,上述第一批適用新法的3類醫材,將待衛福部公告實施後嘉惠民眾。未來健保署也會依臨床實證滾動式檢討。此外,健保署亦正研議針對現行收載的9類差額特材(義肢除外),進行核定民眾自付差額的上限。健保署將持續研議尚未給付的醫材,尤其是自費金額占率達65%的骨科及神經外科手術醫材,以保障民眾權益,同時也期待醫事人員優先考慮使用健保給付的特材(包含健保全額給付及民眾自付差額),減少民眾的自費負擔,共創病人、醫療提供者、健保及產業界多贏局面!

  • 發布日期:109-05-07