衛生福利部中央健康保險署

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健保報你知:詐領健保屢犯,健保局將嚴懲五年不特約

  中央健康保險局自開辦以來,經常查獲醫療院所違反健保相關規定之案件,惟近期有特約醫事機構被健保局處五年內不予特約,將是健保開辦以來,首度遭健保局重罰院所。

一、詐領健保屢犯,將五年不予特約
  中央健康保險局表示,彰化縣00中醫診所前於96年7月因詐領健保醫療費用,遭健保局處停約三個月。而該中醫診所又於今(102)年6月再經查獲自創保險對象就醫紀錄,詐領健保點數超過十萬點,健保局依相關規定處予終止特約。因該診所係為屢犯,符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(以下稱特管辦法)第5條第1項第3款「申請特約之醫事機構或其負責醫事人員有受停約執行完畢後五年內,再次受終止特約者,於五年內不予特約」之規定。故該診所將於終止特約執行完畢後,面臨健保局五年內不予特約。

二、擇優特約醫療院所,建構良善之醫療環境
  中央健康保險局表示,特管辦法第五條規定:申請特約之醫事機構或其負責醫事人員有「同址之機構最近五年內,受停約或終止特約二次以上」、「終止特約執行完畢後五年內,再次受停約或終止特約」、「停約執行完畢後五年內,再次受終止特約或停約二次以上」、「屬部分服務項目或科別停約或終止特約者,應以五年內累計達五次或同一服務項目或科別累計達三次」情事之一者,將於五年內不予特約。該規定立法意旨,除係為確保健保資源不被濫用與侵蝕外,另對於蓄意詐領健保給付,不能改善且屢次違約之特約醫事服務機構與其負責醫事人員,健保局將予嚴懲,以扼止極少數心存僥倖蓄意違規醫療院所,不當侵蝕健保醫療資源,進而維護大多數合法特約醫事服務機構或人員權益,具有嚴懲與預防再犯之功能。

三、檢舉違法院所,人人有責
  中央健康保險局為維護大多數合法特約醫事服務機構或人員權益,除將繼續加強稽查違規案件外,亦特別呼籲少數不肖之特約醫事服務機構,切莫貪圖小利而觸犯健保相關法規,以免因小失大,遭受停約或終止特約之處分,甚至將五年不予特約。健保局更籲請民眾,發揮「全民監督」效能,勇於檢舉不法,讓違規醫療院所無法遁形,以便共同維護就醫者之權益,珍惜有限之健保資源。

 

民眾如需申訴歡迎撥打健保分區業務組申訴電話:

      

健保局臺北業務組(02)2191-2006

北區業務組(03) 433-9111

中區業務組(04)2258-3988

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  • 發布日期:102-07-03