衛生福利部中央健康保險署

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TW-DRGs住院診斷關聯群 提高醫療品質、效率及公平性

  目前我國全民健保總額支付制度下,支付方式仍以論量計酬為主,容易誘使醫院提供過度醫療服務,造成不必要之浪費,實有改革必要,加以現行健保法亦明文規定,同病應採同酬之支付方式。是以我國自99年開始即參考其他實施社會保險國家實施DRG制度之經驗,導入第1階段TW-DRGs164項目,第2階段預計今(103)年7月再導入254項。藉由前瞻式住院「包裹式給付」方式,促使醫院發展臨床路徑,加強管理機制,進而提升醫療照護品質及效率,並達同儕間給付之公平性。

  前述TW-DRGs之實施過程中,健保署均多次邀集醫院團體溝通協調,並依健保法規定,邀集保險醫事服務提供者、被保險人及專家學者等代表,召開醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議共同決議,並依程序陳報衛生福利部核定公告實施,並非健保署片面決定為之。

  TW-DRGs支付制度是以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件,將其分成不同的群組,同時考量各群組醫療資源使用之情形,於事前訂定各群組之給付價格。因此DRGs並非不分疾病輕重、不分治療方式,皆以單一價格給付予醫院,因此同一種病會因診斷、有無合併症或併發症及有無手術等不同因素落入不同的群組,而有不同的支付價格。另亦會依各醫院疾病嚴重度不同,給予不同之加成,絕非外界所云,同一疾病均採均一價支付。

  另為保障病患醫療權益及生命安全,避免人球事件發生,健保署自99年起業將重症病患如將癌症、血友病、安寧療護、使用ECMO病患、精神科、愛滋病、罕見疾病、凝血因子異常、臟器移植併發症及後續住院、住院超過30日等重症病患排除於Tw-DRG適用範圍,亦即該等案件仍維持現行論量計酬之支付方式,另為免影響緊急施救病人之權益,第2階段再將使用主動脈內氣球幫浦(IABP)之個案排除於適用範圍。

  自實施TW-DRGs後健保署即透過定期監測、輔導的方式為民眾權益及醫療費用把關,依據健保署統計結果,TW-DRGs實施後(102年)相較於實施前(98年),平均每人住院日數下降(由4.39天下降為4.15天,減少0.24天),另TW-DRG住院案件的轉出率、3日內再急診率及14日內再住院率等亦均較TW-DRG實施前下降(-0.06%、-0.06%、-0.24%),顯示TW-DRGs實施後醫療服務效率、醫療品質及病患就醫可近性均較實施前提升,另外健保署委託學界進行研究結果顯示,DRG制度之實施,並未降低病患對醫療照護之滿意程度。

  為確保DRG制度實施民眾醫療服務不受影響,第2階段DRG項目導入後,健保署仍將延續現行定期監測機制,亦即就醫療效率、費用移轉、就醫可近性及成效等4個面向進行監控,以保障病患就醫權益。

  • 發布日期:103-06-19