九、西醫基層醫療費用審查注意事項-眼科

(一)在門診即可診治的疾病不宜住院，如單眼眼瞼簡單之手術(有合併症之倒睫、老年性眼瞼下垂…)，翼狀贅肉之去除，雷射之處置。

(二)複雜性翼狀贅肉須具有左列任一項符合條件：請照相備查。

1.復發性(以前曾接受過切除手術者)。

2.翼狀贅肉侵至角膜5mm者。(應有同側半邊臉部及眼球之照片各一張以資備查。)

3.已產生眼球粘連者，包括眼瞼與角膜粘連者或嚴重結膜與鞏膜粘連者。

4.非複雜性者應在門診施行手術，惟兩眼同時施行手術或僅單眼有視力者，可住院診療。

5.單眼翼狀贅肉，但鼻側及顳側同時存在者(應有同側半邊臉部及眼球之照片各一張以資備查)。(99/7/1)

6.翼狀贅肉侵犯單眼角膜雙側且需同時手術者。(100/1/1)

(三)檢驗方面：

1.以病例為主，宜有選擇性，不宜做不必要的檢查，如一位無任何病史的患者，作白內障手術，避免做電解值，膽固醇等檢查。

2.胸部Ｘ光請勿列為常規檢查，除非有胸部疾病之過去病史者，或最近一年內未照Ｘ光之患者，以減少病人曝露在放射線之環境中。

(四)白內障手術：

1.刪除(101/2/1)

2.用藥力求簡單：預防感染可給予抗生素，但以外用抗生素眼藥為主。(101/2/1)

3.口服止痛消炎、消腫藥：正常順利的手術助益不大，可以不用，若需要以三日內為原則。

4.眼檢查作前葉檢查申報細隙燈顯微鏡檢查(23401C)項，眼壓、眼底及DBR【含超音波檢查(A掃瞄)(23503C)項及角膜曲度測定(23001C)項】。

5.手術換藥：每天壹次即可。至多可申報術後換藥兩次，申報術後換藥日期不宜超過2個星期。(104/1/1)

6.手術以86008C項，不宜再加86009C或86010A項。

7.無水晶體症再裝人工水晶體以86012C項。

86012C項為更換人工水晶體適用。

86013C項為脫位再固定或調整時用。

8.收縮瞳孔之成分製劑如carbamycholine及acetylcholine chloride 1%已包含於手術之一般材料費用內，不另計費。

9.刪除(101/2/1)

10.白內障大多非緊急手術，不宜於第一次門診當天即施行手術；如為需事前審查者，請檢附病歷紀錄及術前白內障照相紀錄，外傷性或伴有併發症白內障除外，六歲以下免附照片。(97/5/1)(100/1/1)

11.刪除(101/2/1)

12.白內障手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤。(101/2/1)

13.除特殊情況外(如需全身麻醉之兒童雙眼先天性白內障 、失智者或雙眼外傷性白內障)，不得一次同時施行兩眼白內障手術且兩眼手術宜間隔一週(含)以上，但事前審查仍可兩眼同時送審且需遵循上述原則。(106/1/1)。

14.施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正視力者，應於病歷說明原因，未說明原因者，不予給付。另外一般白內障手術後，如為降低散光之角膜縫線拆除則以85205C申報，應檢附前後驗光單或K-reading佐證。如因角膜縫線鬆解突出以單純角膜異物除去術53010C申報。(97/5/1)

15.同時執行「水晶體囊內(外)摘除術」及「眼坦部玻璃體切除術」，應依保險人規定辦理，即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則，若「水晶體囊內(外)摘除術」為主手術，應適用論病例計酬相關規定申報；若「眼坦部玻璃體切除術」為主手術，則可沿用原有之申報方式，並適用全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準手術通則之規定：「一主刀，一副刀」之方式申報。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)(102/3/1)(102/7/23)

16.白內障手術事前審查包括全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準項目編號86006C、86007C、86008C、86011C、86012C、86013C等項目。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)(102/3/1)

(五)視網膜剝離：

1.一般住院治療以壹週為宜。(但可視病況的複雜性來調整)。

2.用藥宜精簡。

3.檢查非其他病因(如糖尿病等)，重點檢查即可。

4.眼檢查：

(1)B-SCAN(23504C)：除非有玻璃體混濁等特殊情況，應於申報費用明細中註明理由，否則不應將超音波檢查列為例行檢查。但有發現者除外(如CHOROIDAL DETACHMENT)，牽引性或滲出性視網膜剝離可申報B-SCAN。(106/8/1)

(2)網膜裂孔定位(23809C)：限於手術前實行。若有破洞或視網膜剝離但沒有手術或雷射，只可申報間接眼底檢查(23702C)或裂隙燈眼接觸鏡檢查(23405C)，兩項擇一項申報。(106/8/1)

5.間接式眼底鏡檢查(23702C)申報須附圖及病況描述；視網膜雷射治療(PRP)者原則上，已包括23702C(除初診可申報外，複診者應內含)。

6.眼底病變(包括FAG螢光眼底攝影術Fluorescein Angioraphy)依病情需要，彩色眼底攝影，若為局部性病變一眼以不超過四張為原則；如為廣泛性病變一眼以不超過八張為原則。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)

7.手術：

(1)高複雜性：有嚴重視網膜增殖病變作網膜切開，網膜上或下膜分離術時，以86207B項＋1/2 85608B項給付(須附術前網膜剝離照片及手術記錄備查)。

(2)複雜性：網膜剝離併玻璃體出血，視網膜局部皺縮或巨形裂孔以85608B＋1/2 86206C項給付(須有術前網膜剝離照片及手術紀錄備查)。(110/6/1)

(3)一般性：85608B(須有手術前網膜剝離情況圖及手術記錄單備查)。

(4)簡單的以86404B項為依據。

(5)單純引流：86403B項。

(六)玻璃體切除：(110/6/1) (112/4/1)

1.眼坦部玻璃體切除術－簡單(86206C)、微創玻璃體切除術－簡單(86414B)：

(1)符合下列情況:視網膜剝離、玻璃體混濁、玻璃體出血、玻璃體牽扯等玻璃體黃斑部病變。(110/6/1) (112/4/1)

(2)應附詳細的病歷、手術紀錄單、及手術前、後眼底視網膜照片，提供清晰可辨識之微細超音波檢查OCT(23506C)或超音波檢查B-scan(23504C)報告。

2.眼坦部玻璃體切除術－複雜(86207B)、微創玻璃體切除術－複雜(86415B)：

(1)作玻璃體切除，再加網膜切開、網膜上或下膜分離術時才給付，需有手術紀錄單備查。

(2)應附詳細的病歷、手術紀錄單、及手術前、後眼底視網膜照片，提供清晰可辨識之微細超音波檢查OCT(23506C)或超音波檢查B-scan(23504C)報告。

3.移位晶體摘除合併玻璃體切除術(86209C):

(1)符合下列情況：水晶體或人工水晶體移位、脫落(含先天或後天)。

(2)應附詳細的病歴、手術紀錄單、提供清晰可辨識之眼睛前半部Slit lamp照相或眼底視網膜照片或超音波檢查B-scan(23504C)報告。

4.微創玻璃體黃斑部手術(86412B)

(1)符合下列情況之一：

甲、網膜黃斑部上膜且視力小於0.5；若視力大於0.5 ，但因為患眼影像扭曲，造成雙眼融像困難者。

乙、黃斑部裂孔。

丙、玻璃體黃斑部牽扯。

(2)應附詳細的病歷(含雙眼最佳矯正視力及病人主訴)、手術紀錄單、及手術前、後眼底視網膜照片，清晰可辨識之微細超音波檢查OCT(23506C)。

(七)角膜移植：

1.手術給付以穿透性角膜移植術(85213B)項給付(包含虹膜分離或整型)，若再加白內障手術為穿透性角膜移植術(85213B)項＋1/2水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(86008C)項。

2.角膜移植術使用之材料角膜保存液費用，已包含於該項手術之手術材料費中，各特約醫院不得再以特殊材料另行申報費用。

(八) 1.內外斜視：凡斜視矯正手術作三條肌肉或以上者，須有包含兩眼在內之術前照片以資備查。(101/2/1)

2.斜視檢查申報【立體官能檢查(23201C)、四燈融像檢查(23202C)、三稜鏡檢查(23203C)、立體感視覺檢查(23204C)、複相檢查(23205C)、眼肌協調檢查(23206C)、斜視鏡檢查(23207C)、斜視檢查(23208C)】，每一項檢查應為病情所需且須有檢查結果之紀錄。

(九)雷射治療(60001C至60016C)：

1.60003C項＋60004C項X2(糖尿病網膜症)，即指糖尿病網膜症患者如須施行全網膜雷射術，其同一療程於情況需要時，得列報一次60003C項及二次60004C項費用。病歷應記載該眼為第幾次雷射。(103/6/1)

2.60005C項＋60006C項，即指同一療程於情況需要時，得列報一次60005C項及一次60006C項費用。

3.60007C項＋60008C項X1，即指青光眼患者如須施行小樑雷射術時，其同一療程於情況需要時，得列報一次60007C項及一次60008C項費用。(101/2/1)

4.60011C項＋60012C項。YAG原則上限申報60011C項一次。

5.刪除 (104/1/1)

6.同一療程或同一病灶係指該處置須分多日或多次來完成者。

7.申報【黃斑部雷射術－初診(60001C)、黃斑部雷射術－複診(60002C)、全網膜雷射術－初診(60003C)、全網膜雷射術－複診(60004C)、週邊(局部)網膜雷射術–初診(60005C)、週邊(局部)網膜雷射術－複診(60006C)】需附術前與處置之完整病歷紀錄。

8.虹膜穿孔需有隅角鏡檢查紀錄以為審查依據。

9.申報YAG capsulotomy 不可再申報slit lamp及散瞳檢查，病歷術前需記錄矯正視力、同時需有眼底檢查記錄、施術情形；術後有追蹤時，檢附術後之矯正視力；不可在白內障術後一個月內施行。同一眼同一院所只能申報一次 60013C(初診)。如果日後再復發申報YAG-CAPU(60014C) (複診)，應附照片佐證。(104/1/1)(106/1/1)

原則：與第一次間隔超過一年且以一次為限。但病況嚴重需分數次雷射者，須於病歷上記載理由，並檢附照片佐證，且申報次數以三次為上限，於同一醫療院所接受雷射治療，除照片外，需再檢附前2次雷射能量及發數，以茲佐證。於不同醫療院所接受再次雷射手術治療，只需檢附照片佐證。(106/1/1)

10. Argon雷射(60003C、60005C)：(106/8/1)

(1)初診即可申報之病狀

A. Retinal tear (hole) +/- Local RD, lattice degeneration with vitreous traction。

B. PDR ĉ partial VH or pre-retinal hemorrhage。

C. NVI or NVG due to retinal conditions。

D.偏遠且就醫不便或身體狀況不良之患者(抽審時提出說明)。

(2)以上狀況若有必要，可同時申報兩眼，並於病歷說明原因。

(十)刪除(103/8/1)

(十一)細隙燈檢查須附上圖形或以文字詳述病情，不可只寫病名即申報，其適應症範圍：(106/1/1)

1.角結膜疾病(一般結膜炎除外)。

2.眼部異物。

3.虹膜炎。

4.水晶體疾病(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)。

5.青光眼。

6.玻璃體疾病。

(十二)23706C角膜活體螢光細胞染色檢查已內含細隙燈顯微鏡檢查(23401C)費，不得同時申報。

(十三)「瞳孔散大23803C」之申報原則：

1.間接式眼底鏡檢查(23702C)已包括散瞳費用在內，不另給付；直接眼底檢查(23501C)於情況需要散瞳時，得另行申報散瞳費。

執行23702C間接眼底鏡檢查(內含23803C瞳孔放大)：(106/8/1)

需附圖或以文字詳述其眼底所見。

需審查是否符合下列任一病狀：

角膜、水晶體及玻璃體有混濁使眼底不易觀察時。

視網膜病變(週邊變性)。

飛蚊症患者(初診或症狀有變化)：若合併高度近視或有周邊視網膜變性症病史等。

高血壓糖尿病患者、糖尿病患者初診或接受內科轉診單(病歷附轉診單)時；以後每6個月複診以1次為限，但已有網膜病變者不在此限。

高度近視(＞600度)患者非以配鏡目的之相關檢查定期追蹤時，以一年1次為限，但已有網膜病變者不在此限。

Uveitis。

黃斑部病變如初診或症狀有變化時可申報，但須病歷畫圖或以文字詳述記錄，正常亦需記錄。但追蹤期間如穩定則以23501C申報。

2.白內障手術前因病情需要散瞳，得申報散瞳費乙次。

3.白內障手術後門診例行之散瞳檢查，不另給付。

4.住院期間每日例行之散瞳檢查，不另給付。

(十四)視覺機能訓練(53024C)以每週申報一次為原則，(該週不論做幾次訓練，僅限申報一次)，每個月應附上視力矯正紀錄，並以9歲以下才可申報為原則。(97/5/1)

(十五)初次驗光出現散光≧2.0D，為幫助診斷及治療，如有做角膜曲度檢查可以申報角膜曲度測定﹙23001C﹚，但爾後追蹤除另有變化不可再申報。(97/5/1)

(十六)1.執行門診手術項目至多可申報術後換藥兩次，術後之期間不宜超過2個星期；隨後之門診複查、追蹤，不可再申報換藥費用。

2.住院手術之換藥以住院日數為準。(97/5/1)

(十七)眼科抽審到之案件需附病歷首頁及支持該治療前後相關之病歷影本資料，非僅當次就診之病歷影本。(若附影像，請以清晰影像檢附。)(97/5/1)(99/7/1)

(十八)氣壓式眼壓測定(23305C)，應明定為疾病之診斷，及相關疾病追蹤檢查，若僅為例行篩檢，應包含於一般診察費用，申報時須有電腦印表紙；但如院所以電子病歷送審者，依主管機關公告之「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定辦理；數據不穩定或不可靠時，最好再以其他方式來測量確定眼壓並記錄及申報。(97/5/1)(99/7/1) (110/6/1)

(十九)角膜切開術(85201C)：1.病理造成的散光，屬於屈光手術，如近視眼或高度散光不給付。2.因各項眼內手術後造成高度散光，致兩眼不平衡時，可以申報角膜切開術。

(二十)角膜潰瘍點藥、包紮申報53016C，因嚴重角膜潰瘍住院，施行換藥，每日最多限申報四次。

(二十一)病歷記載應有病人之主訴、檢查所見之敘述或圖示(得照相或文字敘述)、診斷及處置或治療，病歷紀錄不完整者，應不予給付。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)(99/7/1)(106/1/1)

(二十二)刪除 (104/1/1)

(二十三)病程穩定且已控制眼壓之青光眼病人，眼壓及細隙燈檢查一個月支付乙次為原則。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)(106/12/1)

(二十四)刪除(99/7/1)

(二十五)角膜縫線鬆解突出以單純角膜異物除去術53010C申報，為降低散光之角膜縫線拆除則以85205C申報，應檢附前後驗光單或K-reading佐證。(97/5/1)

(二十六)眼瞼下垂手術(87004C、87005C、87017C)，應檢附上半臉(含前額)兩眼正(平)視前方之術前照片以資備查。(100/1/1)

(二十七)隅角鏡檢查：(104/1/1) (106/1/1)

1.23402C前房隅角在何時可以申報：(104/1/1)

(1)前房閉鎖性青光眼或前房狹窄易引致急性青光眼者。(104/1/1)

(2)前房隅角有異常者如Congenital glaucoma，uveitis-induced glaucoma，Posnner-Schlossmann syndrome，Angle recession glaucoma及其他特異性青光眼。(104/1/1)

(3)青光眼及高眼壓患者。(104/1/1)

(4)前房出血者及虹彩異常者，若前房出血嚴重致隅角及虹彩無法清晰辦識者，不得申報。(106/1/1)

2.小樑手術、虹彩手術或雷射前後各可申報一次，狀況穩定者一般追蹤一年內不可再申報；狀況不穩定者除外，但病歷上需詳細記載。(104/1/1)(106/1/1)

(二十八)OCT審查原則：(104/1/1)

1.診斷：針對黃斑部疾病及青光眼而有異常發現者。(104/1/1)

2.追蹤：黃斑部疾病之追蹤每兩月申報一次為宜，但有急性變化者不在此限。黃斑部疾病及青光眼穩定案例之追蹤，每半年申報一次為原則。(104/1/1)

3.同一病程者，抽審時需檢附當次及上次病歷影本資料及檢查記錄。初次檢查或新病診斷者，不在此限。(106/12/1)

(二十九)鼻淚管相關：(104/1/1)

1.53006C淚管沖洗，若有持續性流淚症狀且於病歷記歷，為確定診斷可以申報，不必一定要有positive finding，但須清楚記錄沖洗結果，此外淚囊沖洗若需重覆申報，僅限有慢性淚囊炎病患，且申報不得過於頻繁，一個月限報一次。Probing 53018C原則亦同。(106/2/1)

DCR及CDCR術後之淚道沖洗，亦適用淚囊沖洗申報，一個月限報一次。(104/1/1)

2.53028C淚孔擴張：應用於Punctum occlusion病患，不應與53006C淚囊沖洗一同申報。(104/1/1)

3.若同時做淚管的沖洗(53006C)及探測(53018C)僅得擇一申報。(104/1/1)

4.CIS tube insertion (53019C)有淚管狹窄時可施行，可作兩眼處置。(106/1/1)

(三十)Uveitis病人可報眼壓及眼底檢查，一次療程以申報眼壓及眼底檢查各一次為原則。 (104/1/1)

(三十一)不等視檢查(23801C)審查原則：

第1次檢查出現兩眼度數相差2.5D以上(指MRSE差2.5D以上)可支付，但爾後追蹤除另有變化不可再支付。(106/12/1)

(三十二)虹膜成形術：固定戳穿(顯微鏡下手術)(85818C)審查原則：(111/5/2)

符合下列情況：虹膜外傷破損、虹膜變形、虹膜移位、虹膜缺損。

應附詳細的病歴紀錄、手術紀錄單及手術前照片，術後有追蹤時，需檢附術後照片為原則。

(三十三)光線凝固治療－簡單(86407C)：應附詳細的病歴紀錄及手術前、後照片；若照片取得困難，須提供明確圖示記載。(111/5/2)

450

壹、審查依據及一般原則－99.07.01生效(99.06.01更新)

全民健康保險、健保

中央健康保險局

2023-02-18T07:09:00Z

陳永田