附表一 刪除(99/7/1)

附表二
個案活動能力評估表

Karnofsky Scale

級別	描述
0	完全活動。能維持所有之活動，不受任何限制。
1	能夠步行及維持輕度工作，如：簡單之家務、辦公室之工作，但受制於體力消耗量大之活動。
2	能夠步行及維持自我照顧，但無法進行辦公或家務。50％以上之清醒時間，可以起床活動不必限制在床上或椅子上。
3	只能維持有限之自我照顧，超過50％之清醒時間，活動限制在床上或椅子上。
4	完全無法活動，不能進行任何自我照顧，且完全限制在床上或椅子上。

附表三

Barthel’s Score

項目	分數	內容	日期

一、 進食	10 5 0	□自己在合理時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。 □需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。 □無法自行取食或耗費時間過長。				
二、 輪椅與床位間的移位	15 10 5 0	□可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。 □需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指導。 □可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。 □別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。				
三、 個人衛生	5 0	□可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。 □需要別人幫忙。				
四、 上廁所	10 5 0	□可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 □需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。 □需它人幫忙。				
五、 洗澡	5 0	□可獨立完成（不論是盆浴或淋浴）。 □需要別人幫忙。				
六、 行走於平地上	15 10 5 0	□使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。 □需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。 □雖無法行走，但可獨自操縱輪椅（包括轉彎、進門及接近桌子、床沿）並可推行輪椅50公尺以上。 □需別人幫忙推輪椅。				
七、 上下樓梯	10 5 0	□可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）。 □需要稍微幫忙或口頭指導。 □無法上下樓梯。				
八、 穿脫衣服	10 5 0	□可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。 □在別人幫忙下，可自行完成一半以上的動作。 □需別人幫忙。				
九、 大便控制	10 5 0	□不會失禁，並可自行使用塞劑。 □偶爾會失禁，（每週不超過一次）或使用塞劑時需人幫忙。 □需別人處理。				
十、 小便控制	10 5 0	□日夜皆不會尿失禁，或可自行使用並清理尿套。 □偶爾會尿失禁（每週不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法及時趕到廁所）或需別人幫忙處理尿套。 □需別人處理。				
總分						

0 20 40 60 100

完全依賴	嚴重依賴	顯著依賴	功能獨立

附表四 刪除(99/7/1)

附表五
全民健康保險心導管檢查申報表

醫院：		；性別：	；年齡： 歲； 病歷號碼：
病人姓名：			；身份證號碼：	
健保卡號碼：				
臨床診斷：				
施行檢查理由和目的：
冠動脈疾病危險因子評估：
高血壓症	□無	□有	治療前血壓：
血脂異常症	□無	□有	治療前檢查數值：
吸菸	□無	□有	每日 支；歷經 年；已戒菸
家族罹患血管粥狀硬化疾病者：□無 □有（請註明和病人的親屬關係和診斷病名）：
糖尿病：	□無	□有	
肥胖症：	□無	□有	
痛風：	□無	□有	
急躁性格：	□無	□有	
缺乏運動：	□無	□有	
相關臨床症狀描述：			

應附資料：一、具有代表性12導極靜止心電圖影印本一份
二、心導管報告一份，若能附上病變處照片更佳
申報醫師：			日期：	
本表請併醫療費用申報

附表六
保險人特約醫事服務機構透析日期及EPO注射紀錄表(102/7/23)（105/1/1） 八十八年元月五日訂定

104年11月30日修訂

流水號	第一次洗腎	姓名 身分證編號	出生年月日 年齡	透析日期 EPO劑量	透析日期及注射紀錄	EPO總量	檢驗	BUN或Ccr值	備註

年	月	日

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

次數	1	2	3	4	5

				1	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				2	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				3	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				4	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				5	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				6	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				7	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				8	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				9	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

				10	年 月 日	日期																	日期							

劑量															

Hb					

																				合計		總金額NT$ 元整	

附註：1.CAPD患者註明EPO投予日期即可，並在備註欄寫CAPD。

2.本紀錄表請於費用申報時與門診處方及治療明細一併填報。

3.限門診洗腎患者申報，住院期間使用者，日期、劑量仍請註明填入，影印一份附於住院醫療費用醫令清單另行申報，不得與門診併計費用。

4.EPO使用者每次洗腎日均請填明劑量欄，使用時註明劑量，未使用時以(/)註明。

5.用量合計務必填寫清楚。

6.流水號欄請依保險人特約醫事服務機構門診處方及治療明細之流水號碼填字。(102/7/23)

附表七
洗腎異常動態表

民國八十八年元月五日訂定

104年11月30日修訂

一、基本資料：_______________

醫療院所 代號

病患姓名 身份證字號 流水號

出生 年 月 日 年齡 開始洗腎日期 乾體重

二、適應症：

1.絕對適應症

□末期腎病並有Ccr≦5ml/min □血清Cr≧8mg/dl

2.相對適應症：重度慢性腎衰竭且Ccr≦15ml/min或血清Cr≧6mg/dl，且有下列任何一樣併發症者

□心臟衰竭或肺水腫 □心包膜炎 □出血傾向

□神經症狀：意識障礙、抽搐或末稍神經病變

□高血鉀(藥物難以控制) □噁心、嘔吐(藥物難以控制)

□惡病體質 □重度氮血症(BUN>100mg/dl)BUN mg/dl

□代謝性血酸(藥物難以控制)

三、檢驗結果

BUN Cr K Na Hct Hb Co2 _________（105/1/1）

□附Ｘ光片或報告

四、洗腎異常理由

醫師簽名 ______________ 專科證號______________

附表八之一、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準-首要調節變數表(106/1/1)

TTAS 級數 判定依據	一級	二級	三級	四級	五級

復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
生命徵象(Vital signs)
一、意識
綜合描述	無意識	意識改變	清楚的意識狀態		
GCS	3-8	9-13	14-15 (應使用其他變項判定級數)		
呼吸道	無法保護呼吸道				
對刺激反應	無反應或僅對疼痛或大聲的叫喚出現無意義的反應動作	可定位痛點，對聲音刺激有含糊或 不適當的語言回應			
意識狀態	意識程度持續惡化	疲倦嗜睡、反應遲鈍、眼神呆滯、 無定向感、躁動不安、暴力動作、 無法安撫	清楚的意識狀態、有定向 感、可安撫		
抽搐	持續抽搐	剛抽搐結束			
肌張力	肢體癱瘓	虛弱無力，無法坐起			

備註：

只適合急性變化(7天內意識改變，且與情況穩定時意識有差異)。

附表八之一、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準-首要調節變數表(續)(106/1/1)

TTAS 級數	一級	二級	三級	四級	五級
判定依據	復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
生命徵象(Vital signs)
二、呼吸：
綜合描述	重度的呼吸窘迫：呼吸衰竭，為過 度的呼吸工作而產生疲憊現象，明 顯發紺及意識混亂或沒有呼吸。	中度的呼吸窘迫：呼吸費力、呼吸 工作增加、使用輔助肌。	輕度的呼吸窘迫：呼吸困 難，心跳過速，在走動時 有呼吸急促的現象，沒有 明顯呼吸工作的增加。		
說話	單一字或無法言語	片語/不成句	可使用句子		
呼吸道	上氣道阻塞致口水外流	明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸 道仍暢通。	氣喘呼吸聲、呼吸道暢通		
呼吸次數	<10 次/分				
呼吸窘迫姿勢		嗅吸姿勢/三點支撐姿勢/拒絕躺下			
呼吸輔助肌使用/ 鼻孔張合	鼻孔張合且合併肋間、肋下、胸骨 上、胸骨下、鎖骨上凹陷	僅鼻孔張合或胸骨上輕微凹陷			
血氧飽和度	＜90%	＜92%	92% - 94%		

備註：

1.分級判定依據以描述性定義為主，除重度呼吸窘迫或 O2 saturation 外，不以呼吸次數或其他絕對值為分級標準。

附表八之一、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準-首要調節變數表(續)(106/1/1)

TTAS 級數 判定依據	一級	二級	三級	四級	五級

復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
生命徵象(Vital signs)
三、循環
綜合描述	休克：組織灌流不足或缺氧，典 型的徵象：皮膚冰冷、盜汗、蒼 白、呼吸急促、意識模糊不清。	血行動力循環不足： 血壓偏低但未出現休 克徵象，但血液灌流 處於邊緣不足狀態。	生命徵象接近正常範 圍之臨界值。(應使用 其他變項判定級數)		
每分鐘心 跳次數	＜3M：	≦100 或 ≧200				

3M -3Y：	≦80 或 ≧180				

＞3Y：	≦60 或 ≧150				
膚色	嘴唇、黏膜發紫	肢端發紫，蒼白/斑駁			
微血管填充時間	>4 秒	>2 秒	≦2 秒		
低血壓 (> 1 Y)	收縮壓< 70mmHg				

備註：

1.原則上兒科患者應在檢傷站測量血壓，但兒童無法配合者，可暫不量，但在可配合情況下，仍應完成血壓測量。

2.兒童有神經系統，呼吸系統，心臟血管系統相關主訴，仍應測量血壓。

附表八之一、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準-首要調節變數表(續)(106/1/1)

TTAS 級數	一級	二級	三級	四級	五級
判定依據	復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
生命徵象(Vital signs)
四之一 體溫過高( >38.0C)
不分年齡	＞41℃				
< 3M		>38℃			
3M-3Y		免疫功能缺陷或有病容	無病容		
>3Y		免疫功能缺陷	有病容	無病容	
四之二 體溫過低(<35℃)
不分年齡	＜32℃				
< 3M		32℃- 36℃			
> 3M		32℃- 35℃【備註4】			

備註：

1.體溫測量採和中心溫度接近之測量結果，如耳溫及肛溫等方法，但三個月以下嬰幼兒，建議測量肛溫，若無法測量肛溫，建議採用測量結果接近中心溫度之其他方法。

2.在體溫過高部分，發燒之定義為中心體溫 >38.0C。除中心體溫>41°C 歸為一級外，其他範圍的發燒情況，皆不以絕對值作為分級的規範，而是考慮病患是否有病容、是否為免疫不全的狀態來決定檢傷級數。

•免疫功能缺陷：白血球過少、曾接受移植手術、長期使用類固醇、疑似敗血性休克、癌症、ESRD 等病患。

•有病容：臉色潮紅、脈搏加快、脈壓變寬、焦慮、機動或混亂的情形。

•無病容：心跳和脈壓正常、;意識警醒、清楚的定向感。

3.體溫過低之定義為中心體溫 <35℃，中心體溫＜32℃歸為一級，小於三個月之嬰兒< 36℃歸為二級。

4.大於三個月之兒童在環境暴露所引起之低體溫也增列 32-35℃之判定依據，但此情況不適用於非環境暴露者。

附表八之二、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準-首要調節變數表-疼痛嚴重度(106/1/1)

TTAS 級數 判定依據	一級	二級	三級	四級	五級

復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
疼痛嚴重度
嚴重(8-10)		嚴重(8-10)			
中度(4-7)			中度(4-7)		
輕度(0-3)				輕度(0-3)	

備註

1.疼痛量表(使用十分量表)

2.兒童疼痛不分中樞和周邊，只以疼痛嚴重度作為分級標準

表八之三、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準-首要調節變數表-受傷機轉(106/1/1)

TTAS 級數 判定依據	一級	二級	三級	四級	五級

復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
高危險受傷機轉					
一般創傷		1.汽機車車禍 2.行人或腳踏車被汽車撞到 3.由大於 6 公尺高處跌落 6.任何受傷在頭部、頸部、軀幹、或靠近手肘和膝蓋處的穿刺傷 7. 槍傷			
頭部創傷		1.車禍被拋出車外 2.未繫安全帶撞到擋風玻璃 3.行人被車輛撞倒 4.由大於 1 公尺或 5 階梯高跌落 5.被人使用鈍器攻擊（拳腳除外）			
頸部創傷		1.汽機車車禍 2.由大於 1 公尺或 5 階梯高跌落 3.頭部被垂直撞擊者			

備註

1.兒童之高危險受傷機轉採用與成人一樣標準

2.兒童病患使用外傷主訴時，以中樞疼痛嚴重度作為分級標準

3.懷孕少女遭受外傷時，可依 TTAS 原始判定級數再往上調高一級

表八之四、台灣急診檢傷急迫度分級量表兒童標準首要調節變數分級綜合列表(106/1/1)

TTAS 級數 判定依據	一級	二級	三級	四級	五級

復甦急救	危急	緊急	次緊急	非緊急
生命徵象(Vital signs)
一、意識	*	*			
二、呼吸窘迫	*	*	*		
三、血行動力	*	*			
四、體溫	*	*	*	*	
疼痛程度(Pain Scale)		*	*	*	
高危險受傷機轉		*			

說明：

首要調節變數(First order modifiers)

生命徵象(Vital signs)

a.意識：1、2 級

b.呼吸：1、2、3 級

c.血行動力學：1、2 級

d.體溫：1、2、3、4 級

➢ 疼痛程度(Pain Scale)：2、3、4 級

➢ 高危險受傷機轉：2 級

附表九 (109/5/1)
附表十

附表十 刪除(102/3/1)

附表十一 刪除(102/3/1)
附表十二

同次治療不可併同申報項目

項目代號	不可併同申報項目 （不論是否相同部位）	不可併同申報 （只限同部位）
PTS2治療性冷／熱敷	全身水療	紅外線、石蠟浴、上肢水療、下肢水療、紫外線、短波、微波
PTS3紅外線	全身水療	治療性冷／熱敷、石蠟浴、上肢水療、下肢水療、全身水療、短波、微波
PTS4石蠟浴	全身水療	治療性冷／熱敷、紅外線
PTS6短波	全身水療	微波、治療性冷／熱敷、紅外線
PTS7微波	全身水療	短波、紅外線、治療性冷／熱敷
PTS8向量干擾		經皮神經電刺激、超高頻
PTS9經皮神經電刺激		向量干擾、超高頻
PTS10超高頻		向量干擾、經皮神經電刺激
PTS12紫外線		治療性冷／熱敷
PTM2上肢水療		治療性冷／熱敷、紅外線
PTM3下肢水療		治療性冷／熱敷、紅外線
PTM4全身水療	治療性冷／熱敷、紅外線、石蠟浴、短波、微波	

註：紅外線均指近紅外線

附表十三

醫療院所名稱級別：	□區域級以上

□地區級申報 填表日期 年 月

□基層
醫師	姓名	專科字號	專任	兼任	到職日期	復健治療空間(平方公尺)	
治療人員	姓名	身分證字號	專任	兼任	到職日期	專業執照字號	畢業證書字號	
物理治療師 物理治療生								
職能治療師 職能治療生								
語言治療師								

附表十四
各項物理治療花費工時

代號	名稱	人工花費	機器操作

範圍	平均	範圍	平均
PTS1	牽引	10-15	10	15-30	20
PTS2	治療性冷／熱	5-10	7	15-30	20
PTS3	紅外線	5-15	10	15-30	20
PTS4	石蠟浴	5-15	10	20-30	20
PTS5	超音波	5-15	10	10-15	10
PTS6	短波	5-15	10	20-30	20
PTS7	微波	5-15	10	20-30	20
PTS8	向量干擾	10-15	10	15-30	20
PTS9	經皮神經刺激	10-15	10	20-30	20
PTS10	超高頻	10-15	10	20-30	20
PTS11	低能雷射治療	5-15	10	5-15	10
PTS12	紫外線	10-20	10	10-20	10
PTS13	磁場治療	10-15	10	30-40	30
PTS14	循環治療	10-15	10	20-30	20
PTM1	肌肉電刺激	20-30	20	20-30	20
PTM2	上肢水療	20-30	20	30-50	30
PTM3	下肢水療	20-30	20	30-50	30
PTM4	全身水療	30-45	40	40-90	40
PTM5	被動性關節運	15-30	20	15-30	20
PTM6	牽拉運動	15-30	20	15-30	20
PTM7	運動治療	10-30	20	15-30	20
PTM8	傾斜台訓練	20-40	20	20-40	20
PTM9	肌力訓練	15-30	20	15-30	20
PTM10	耐力訓練	15-30	20	15-30	20
PTM11	按摩	10-20	10	10-20	10
PTM12	鬆動術	15-30	15	--	--

各項物理治療花費工時

代號	名稱	人工花費	機器操作

範圍	平均	範圍	平均
PTM13	姿態訓練	15-30	20	--	--
PTC1	促進技術	20-30	20	--	--
PTC2	平衡訓練	20-30	20	--	--
PTC3	義肢訓練	20-30	20	--	--
PTC4	等速肌力訓練	20-30	20	20-30	20
PTC5	心肺功能訓練	20-30	20	--	--
PTC6	行走訓練	20-30	20	--	--
42016C	物理治療評估	20-45	30	--	--

PTC1-PTC6可能合併實施其他物理治療項目，惟不另計費用。

附表十五
復健治療積極治療療程 (110/6/1)

適應症	黃金治療療程
(一)腦血管意外cerebrovascular accidents (CVA) 1.輕癱 2.偏癱	6個月

12個月
(二)頸部症候群cervical syndrome	3個月
(三)下背症候群low back syndrome	3個月
(四)脊索（髓）傷害spinal cord injury 1.下半身癱 2.四肢癱	6個月

12個月
(五)截肢amputation 1.BK或BE 2.AK或AE	2個月

3個月
(六)冷凍肩（五十肩）frozen shoulder	6個月
(七)顏面麻痺facial palsy	3個月
(八)關節炎arthritis	3個月
(九)骨折fractures	6個月
(十)其他骨科疾病other orthopaedic disease 肌腱炎	1個月
(十一)扭傷與挫傷sprain & strain 1.膝內障 2.踝扭傷 3.其他扭傷或挫傷	1.5-3個月

1.5-3個月

1個月
(十二)腦性麻痺cerebral palsy	依臨床實際需要
(十三)頭部外傷head injury 1.下半身癱 2.四肢癱	6個月

12個月
(十四)脊髓灰質炎，小兒麻痺poliomylits	依臨床實際需要
(十五)周邊神經傷害（肌肉麻痺）Peripheral nerves injury 1.單一周圍神經(peroneal、ulnar、median、radial) 2.臂神經叢	3個月

6-9個月
(十六)其他神經疾病other neurological disease	申報費用時附專案申請書
(十七)全人工膝（股）關節－換術後total hip & knee	3個月
(十八)胸腔復健chest rehabilitation 1.胸腔手術前後pre & post chest operation 2.慢性阻塞性肺疾病COPD	

3個月

3個月
(十九)其他others	申報費用時附專案申請書

附表十六
物理治療綜合評估表

評估日期 年 月 日

（參考使用說明） □神經□骨科□心肺□小兒□其他 評估表試用版

項目號碼	項目名稱	無障礙請打勾	有障礙之簡單評估	有障礙需詳細評估（請附詳細評估紀錄）
1	警覺性、注意力、認知行為與配合度（COGˍG）	□	□嗜睡，□混淆，□昏迷， □對外界完全無反應，□失智症，□低智商， □注意力不集中，□情緒障礙， □無法表達自己之意見， □無法了解簡單之指令， □較缺乏主動參與治療的意願， □其他	1A 1B
2	關節活動度(ROM_G)	□	□有輕微限制但無功能障礙 □明顯關節攣縮： (關節活動度1.完全限制(0-20％)；2.很有限制(21-40％)；3.中等程度限制(41-70％)；4.有一點限制(71-90％)) □全身關節，□左上肢，□左下肢 □右上肢，□右下肢，□頸椎，□腰椎 □其他	2A 2B 2C
3	肌肉力量、肌肉表現(MUSCLE_G)	□	□全身虛弱 □左上肢 級，□左下肢 級， □右上肢 級，□右下肢 級， □其他	3A、3B 3C、3D 3E、3F
4	感覺功能、疼痛(SEN_G)	□	□視覺障礙，□聽覺障礙，□前庭覺障礙， □本體覺障礙，□觸覺障礙 疼痛部位：□左上肢，□左下肢，□右上肢，□右下肢，□頸部，□腰部，□胸部 其他異常：□左上肢，□左下肢，□右上肢，□右下肢，□臉，□口部	4A 4B
5	動作功能、平衡、姿勢與步態(MOTOR_G)	□	□床上活動困難 □轉位困難 □坐之功能異常 □站之功能異常 □走不穩 □上肢功能受限 □姿勢或動作型態異常 □其他	5A
6	運動能力、耐力(AERO_G)		□多半時間在床上	6A、6B
			□無法在自宅四周活動 □無法在社區活動 □其他	
7	維生系統、輔具與環境(Device)		．備有輔具【寫1】；已有輔具，但使用不良【寫2】或需要輔具【寫3】 □單枴，□四腳拐，□四腳助行器， □有輪助行器，□特殊推車，□擺位輔具 □輪椅，□足踝裝具，□膝踝足裝具， □頸圈，□束腹或背架，□其他 ．環境協助【請打】 □24小時需看護，□部份時間需看護， □出門困難， ．其他用品【請打】 □氣切，□鼻胃管，□尿管，□尿布， □呼吸器，□使用氧氣 □其他請註明：	7A
8	專科特殊檢查(SPEC_G)	□	請註明：	
1A：意識、注意力、記憶、攻擊行為	1B：兒童認知發展測量工具
2A：主動(被動)關節活動度	2B：肌長度
2C：關節內動作(joint play)檢查	
3A：徒手肌力測試	3B：臉部肌肉肌力
3C：阻力測試	3D：兒童肌力測試
3E：肌肉張力評估	3F：肌腱反射評估
4A：一般感覺功能評估	4B：疼痛評估
5A：功能評估	
6A：實驗室檢查結果	6B：一般心肺功能評估
6C：藥物使用	6D：心肺疾患危險性評估
6E：簡易之肌耐力測試	6F：簡易有氧運動耐力測試
7A：輔具需求評估	
附表詳見(P89至P155)：行政院衛生署八十八下半年及八十九年度委託研究計劃之〝物理治療前瞻支付制度規劃含（特約物理治療所）作業〞委託研究報告

物理治療目標設定與治療計畫擬定：（請勾選適當項目）

物理治療目標		物理治療計畫
家屬與病人期望： ○減低依賴度 ○具生活自理之能力 ○減少併發症 ○能出門活動 ○能恢復上學、上班或持家等角色 ○其他	治療師預期達成目標： ○減低依賴度 ○具生活自理之能力 ○減少併發症 ○能出門活動 ○能恢復上學、上班或持家等角色 ○其他	治療安排與項目： ．種類：□門診 □住院 □居家 □其他 ．治療頻率： 次／每週 ．每次治療時間： 分鐘
□促進病患之警覺性、注意力與認知能力 □促進關節活動度 □避免關節攣縮或變形 □增加肌肉伸展度(Muscle flexibility) □促進肌肉力量及表現 □避免肌肉萎縮或肌力減退 □促進感覺功能 □教導適當處置方式以避免皮膚受傷害 □減輕疼痛 □增進下肢動作功能，包括： □床上活動能力 □轉位能力 □平衡功能 □行走功能 □增進上肢動作功能及日常生活功能自理能力 □增進動作發展或正確動作模式 □促進有氧運動能力及耐力 □輔具評估及建議 □環境評估與促進環境整合、家屬教育等 □其他	□提供正向、積極的學習環境或刺激 □知覺認知訓練 □被動/主動輔助性/主動關節運動 □關節鬆動術(Joint mobilization technique) □肌肉伸展運動/肌肉放鬆技巧 □肌力增強訓練 □電刺激 □感覺處理技術 □教導正確翻身/擺位技巧、自我皮膚檢查方法 □儀器治療 □教導日常生活正確姿勢與技巧 □床上活動訓練 □轉位訓練 □輪椅活動訓練 □坐姿/站姿姿勢矯正、靜/動態平衡訓練、 坐站訓練 □步態矯正、步行輔具行走訓練〈含平地、樓梯、斜坡、不平路面的訓練〉、步行速度訓練 □日常生活功能訓練，如：進食、梳洗、穿脫衣物、洗澡、如廁等 □發展增進技術 □誘發技術、反射抑制技術 □動作(再)學習技巧、工作取向訓練、運用正確生物力學原則 □動作協調訓練 □腳踏車、跑步機、上肢運動器訓練 □輔具處方及教導使用技巧 □居家環境評估、環境調整建議、居家治療計劃之擬定與訓練 □其他

麻醉前評估

附表十七
姓名 □男□女 病歷號碼 年齡 身份 □健保 □一般

科別 床號 手術名稱 手術日期 年 月 日

病患自我評估	病患之基本資料
為了提供更安全舒適的手術麻醉，希望您能確實填寫，並請詳閱“麻醉同意書說明及注意事項”，如有其他問題，請在麻醉醫師術前評估時當面提出。 是 否	1.E.K.G.：
□ □1.是否曾經接受過任何麻醉(□全身麻醉□硬脊膜外麻醉□半身麻醉□其他) 2.是否曾患以下的疾病 □ □心臟病(如心絞痛、心衰竭、高血壓) □ □肝臟病(如肝炎、膽道結石等) □ □腎臟病(如腎炎、尿毒等) □ □血液病(如貧血、白血病等) □ □胸腔病(如結核、氣喘等) □ □糖尿病 □ □腦血管病變(中風) □ □惡性腫瘤 3.目前是否有使用下列藥物 □ □止痛劑(如阿斯匹靈) □ □抗凝血劑 □ □抗高血壓藥物 □ □利尿劑 □ □心臟病藥物(如救心等) □ □抗過敏或排斥藥物	2.X-ray： 3.生化檢查： 4.其他：
□ □類固醇藥物(包括中藥、黑藥丸等)	麻醉專科醫師綜合意見
□ □是否曾有藥物過敏狀況？ □ □4.你或你家人中是否曾有異常出血情形(如拔身後流血不止) □ □5.目前是否已懷孕。 □ □6.最近一週內有否感冒。 □ □7.身上有否任何人造物體(義眼、義肢、假牙：□固定 □活動) □ □8.是否有抽煙、嗜酒的情況？ □ □9.是否有患癲癇、中風昏眩等。 □ □10.是否有精神病史。 □ □11.是否有家族性高體溫。 □ □12.是否有其他疾病或身體不適需告知醫師，請說明 。	麻醉危險分級(ASA)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ 是否為急診手術□是□否 麻醉方式 □96004C靜脈或肌肉麻醉 □96005C硬脊膜外麻醉 □96007C脊髓麻醉 □96011C臂神經叢阻斷術(含i.v.regional) □96013C尾椎麻醉 □96017C面罩式全身麻醉 □96020C插管全身麻醉 麻醉醫師簽章： 麻醉專科醫師證號：麻專醫字第 號

姓名 病歷號 科別 床號 ASA 1 2 3 4 5 6	SEX	HT	<<<<>>>>醫院麻醉醫療記錄	DATE OR( )

AGE	WT.

PREVIOUS ANES HX Y/N

NPO Y/N	ANESTHESIOLOGIST	RESIDENT	PRE-OP CONDITION

A.B O AB RH +/-

SURGEON	ANESTHETIC NURSE

PRE-OP DX	PROCEDURE

ANES METHOD	AGENTS																	

INTUBATION S. # C.X.A.B.F. L. cm N.O.D.T.

N2O	

O2	

FLUID		

PREMEDICATION

INDUCTION	EBL																																																	

URINE																																																	

SpO2																																																	

ETCO2																																																	

TIME																																																	
	BP	℃																																																		

	40																																																		

HR																																																			

	38																																																		

BT																																																			

	36	200																																																	

ANESX																																																			

	34																																																		

	32																																																		

IN-/		150																																																	

Exiube	30																																																		

^/v																																																			

MONITOR ECG A-LINE NIBP CVP SpO2 PA Cath ETCO2 EEG TEMP TEE	OP		100																																																	

BP																																																			

/																																																			

mmHg																																																			

HR		50																																																	
		SPONT																																																	

	ASSIT																																																	
TOTAL INTAKE	/min	CONTL																																																	
	REMARK
	POSITION
CRYSTALLOID cc	TV/RR
COLLOID cc	PEAK AWY
WHOLE BLOOD u	CVP
PACK RBC u	
PLATELET u	PH
FFP u	PO2
	PCO2
	BE
	Na/K
	Ca
TOTAL OUTPUT	Hct
	SUGAR
	COMMAND
BLOOD LOSS cc

URINE cc

NG cc

OTHER

麻醉專科醫師簽章

本記錄經麻醉醫師學會認證合格印行

附表十八
全民健康保險特定疾病之住院基本要件(105/1/1)

中央健康保險局八十四年二月廿八日健保醫字第八四○○一五三八號公告

衛生福利部中央健康保險署104年6月26 日健保審字第1040035724號函令修正

序號	ICD-9-CM	（105.1.1生效）ICD-10-CM/PCS	主要診斷疾病名稱	基本住院要件(符合其中之一)
01	466 485 465	J20-J21 J18 J06	急性支氣管炎 Acute Bronchitis 支氣管性肺炎 Bronchopneumonia, Organism Unspecified 急性上呼吸道感染 Acute Upper Respiratory Infection	一、成人： 發燒超過三天以上 白血球＞10000(Seg>80％ or Ban>5％) 二、小兒： 新生兒及早產兒間歇性發燒活動力欠佳，且白血球數約20,000以上或6,000以下 嬰幼兒間歇性發燒3天以上且活動力欠佳 反覆發燒、發冷合併呼吸急促或四肢發紫等，而查不出原因或有敗血症可能性者 發燒及中性白血球數降到1,000/mm，或血小板70,000/mm以下，或有其他免疫障礙 併發痙攣或意識不正常，但未能證實有中樞神經系統感染者 營養不良，癌症或其他嚴重慢性病者

493	J45	氣喘Astahma	一、急性發作： 嘴唇及指趾發紫 精神或意識障礙 肺功能降低至原最佳數值之70％以下 動脈血氧在70 Torr以下，二氧化碳在40 Torr以上 呼吸困難，對氣管擴張劑或藥物治療之反應不佳者或有氣喘重積狀態 併發高燒查不出原因者 併發肺炎 二、慢性發作 藥物治療仍無法讓病人進行日常生活 日夜肺功能之相差在30％以上 有嚴重之先天性心臟病、風濕性心臟病、或慢性肺病者 營養不良或其他嚴重慢性病者

491	J41-J42 J44	慢性支氣管炎 Chronic Bronchitis	有呼吸困難、或意識不清現象 有缺氧(PaO2<60)、或呼吸次數>30次/min 併發細菌感染者
02	592	N20 N22	腎結石 Renal Satone 輸尿管結石Ureter Stone (include stone street after ESWL)	合併阻塞性腎病變（腎水腫或腎臟功能減退或電解質異常） 合併有感染 合併有頑固性疼痛 腎結石如無水腫 a.結石大小直徑大於等於0.5cm b.結石小於0.5cm，但位置、型態於三個月內不可能排出 輸尿管結石如無水腫： 無論結石大小，在四週內於遠端輸尿管無結石移動跡象
03	531 532 533 535	K25 K26 K27 K29	胃潰瘍 Gastric Ulcer 十二指腸潰瘍 Duodenal Ulcer 消化性潰瘍 Peptic Ulcer 胃炎及十二指腸炎 Gastritis and Duodenitis	發生出血或穿孔 發生腸阻塞現象 診斷有惡性傾向者： ＊經內科適當治療八至十二週後，未能癒合之消化性潰瘍 ＊經放射線學或內視鏡檢查後發現消化性潰瘍有下列病徵者： a.潰瘍週圍之粘膜襞形成結節狀、杵狀、融合、突然中斷。 b.潰瘍邊緣隆起、增厚、不規則或形成腫瘤。 c.經組織細胞學診斷為胃粘膜異常發生或疑有惡性細胞者。 潰瘍頑固疼痛無法進食者 潰瘍急性發作時持續噁吐無法進食者
04	571	K70 K73 K74 K75.4 K75.81 K76.0 K76.89 K76.9	肝硬化 Liver Cirrhosis 肝炎 Hepatitis	急性肝炎發作SGPT>300以上，或Bilirubin >3以上 發生肝昏迷、或肝腎衰竭、或低血糖、或腹水現象 有出血或其他併發症者 須作特殊治療或檢查者
05	386	H81-H83	暈眩症 Vertiginous syndromes and other Disease of Vestibular system	眩暈發作致行動不便或併持續性嘔吐而無法進食或併急性聽力喪失 明顯自發眼振或兩側性注射眼振 神經耳科學檢查出現耳神經病變者 需實施外科手術治療者
06	583	N05-N07 N14-N16	腎炎及腎病變 Nephritis and Nephropathy	有血尿、或蛋白尿，須作特殊檢查者 有水腫對治療反應不佳、或有電解質異常、或酸鹼度不平衡須接受治療者 其他腎功能不全傾向者或迅速惡化者
07	595 597 599.0	N30 N34 N39.0	尿路感染 U.T.I： 膀胱炎 Cystitis 尿道炎 Urethritis 尿道感染	有發燒及頻尿經藥物治療三日以上仍未改善者 有菌血症傾向 經常復發或有其他併發症或疑有先天性異常須住院檢查者
08	401 402	I10 I11	自發性高血壓 Essential Hypertension 高血壓性心臟病 Hypertensive Heart Disease	高血壓危機(Hypertensive crisis) 併有心臟衰竭、或腎功能不全者 懷疑2°高血壓
09	850 854 873	S06.0 S06.1-S06.3 S06.8-S06.9 S01.0 S01.2 S01.4-S01.9 S03.2 S08.0 S08.8 S09.12 S09.8-S09.90 S09.93 （前述第7位碼皆須為"A"） S02.5(第7位碼皆須為"A、B"）	腦震盪 Concussion 臚內損傷 Intracranial Injury 無合併症之頭蓋傷 Other Open Wound of Head	頭部外傷住院要件： Glasgow Coma Scale低於十三分（含）以下者 理學檢查Ｘ光檢查發現顱骨骨折者 電腦斷層等檢查發現顱內病變者 65歲以上或6歲以下，並有嚴重頭痛與嘔吐者 外傷後曾經有過記憶喪失或意識障礙者 外傷後曾經有過神經系統障礙如失語症、運動或知覺障礙者 外傷後曾發生癲癇症狀者 有頭部硬直或腦膜刺激症狀者
10	922	S20.0 S20.2 S30.0-S30.3 （前述第7位碼皆須為"A"）	軀幹挫傷 Contusion of Trunk	淤傷面積大於10×5公分者 產生Rhabd omyolysis者 懷疑合併腹膜炎、腹內出血者
	891	S81.0-S81.8 S86.0-S86.9 S86.02 S86.12 S86.22 S86.32 S86.82 S86.92 S91.0 S96.02 S96.12 S96.22 S96.82 S96.92 （前述第7位碼皆須為"A"）	膝、腿（大腿除外）及踝之外傷 Open Wound of knee, Leg (except Thigh) and Ankle	傷口長度大於10公分或深度大於2公分 產生Avulsion Flap、或Tendon Rupture、或Hemoarthrosis者 合併有神經或血管損傷或骨折者 為動物咬傷引起全身性不良反應者 大於65歲，傷口大於5公分者 病人凝血因素異常者 受傷過程曾因失血過多產生休克或昏厥者 病患合併有心、肺、肝、腎功能不全者

附表十九 (97/5/1)

肝庇護劑審查注意事項

A. GOT、GPT正常，不得使用肝庇護劑

B. GOT、GPT＞正常2倍時，不論HBV or HCV（＋）或（－）皆可使用

C. GOT GPT異常但＜正常2倍時，須加上HBV or HCV陽性

D. 須檢附三個月內之檢驗報告。

E. 1倍或2倍係指大於或等於檢驗值上限者為1倍；大於或等於檢驗值上限二倍者即為2倍。

附表二十 刪除(102/3/1)

附表二十一
高血脂症用藥指引 刪除(99/4/1)

附表二十二 刪除(99/7/1)

附表二十三
(97/5/1)

全民健康保險西醫基層總額降尿酸藥物使用建議表

	血中尿酸值	給付規定

起步治療標準	治療目標

無痛風相 關病症發 作史者	≧9.0mg/dl	≦7.0mg/dl	若接受藥物治療後，建議每三個月抽血檢查一次，已達治療目標建議停藥，3至6個月後再抽血評估。(106/1/1)
曾經有過 痛風相關 病史者	≧正常值	≦5 mg/dl	若接受藥物治療後，建議每六個月抽血檢查一次，若半年內無痛風相關症狀發作且血中尿酸值達治療目標以下（≦5 mg/dl），建議減量給藥。

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302

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壹、審查依據及一般原則－99.07.01生效(99.06.01更新)

全民健康保險、健保

中央健康保險局

2021-05-27T19:30:00Z

Yun-Hui Chen