第14節 眼科製劑 Ophthalmic preparations

14.1.高眼壓及青光眼眼用製劑(101/12/1、102/8/1、104/4/1、106/2/1、110/5/1、111/7/1)

本類藥物療程劑量如下：(106/2/1、111/7/1)

1.多次使用包裝(規格量≧2.5mL):

(1)	規格量≦3mL：一天點一次者(如Mikelan、Xalatan、Travatan、Lumigan，Taflotan、Eybelis等)，單眼每4週處方為1瓶；雙眼得每3週處方1瓶，3個月處方4瓶。(101/12/1、102/8/1、104/4/1、111/7/1)

(2)	規格量≧5mL：

Ⅰ.一天點一次者(如Vyzulta)，單眼每8週處方為1瓶；雙眼得每6週處方為1瓶，3個月處方2瓶。(110/5/1、111/7/1)

Ⅱ.一天點兩次者(如Timolol、Cosopt、Alphagan、Combigan等)，單眼每4週處方為1瓶。雙眼得每3週處方1瓶，3個月處方4瓶。(111/7/1)

2.單次使用包裝(不含防腐劑)，單眼或雙眼每4週限處方支數如下(106/2/1)：

(1)	每日使用1次者，限30支(含)以下。

(2)	每日使用2次者，限60支(含)以下。

(3)	每日使用3次者，限90(含)支以下。

(4)	每日使用4次者，限120(含)支以下。

3.治療時，不得併用其他同類藥品。另Omidenepag(如Eybelis)不得併用前列腺素衍生物類。(111/7/1)

14.1.1.單方製劑(90/10/1、101/12/1、104/4/1、106/2/1、111/7/1):

1.β-交感神經阻斷劑(β-blockers )

2.碳酸酐酶抑制劑(Carbonic anhydrase inhibitor) :

限對β-blockers有禁忌、不適或使用效果不佳之病患使用。

3.前列腺素衍生物類：(Prostaglandin analogues)：(93/2/1、101/12/1)

(1)限對β-blockers使用效果不佳或不適用之病患使用。宜先以單獨使用為原則。

(2)療效仍不足時，得併用其他降眼壓用藥(含複方製劑)。

4.腎上腺激性作用劑(α-2 adrenergic agonist)：限對β-blockers有禁忌、不適或使用效果不佳之病患使用。(111/7/1)

5.Omidenepag(如Eybelis)：(111/7/1)

(1)限對β-blockers有禁忌、不適或使用效果不佳之病患使用。宜先以單獨使用為原則。

(2)療效仍不足時，得併用其他降眼壓用藥(含複方製劑)，但不得併用前列腺素衍生物類。

14.1.2.複方製劑：(92/2/1、101/12/1、104/4/1、106/2/1)

限經單一降眼壓藥物治療後，眼壓仍控制不良之患者第二線(含)以上用藥。(91/12/1、97/8/1、97/9/1、101/12/1)

14.2.Acyclovir眼用製劑：限下列病例使用

1.帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝V1皮節，可能危及眼角膜者。

2.帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。

3.急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis)。

4.本品不宜與口服、外用或注射製劑合併使用。

14.3.Maxitrol oph oint；pimafucin oint：

門診處方限一支。

14.4.Quinolone類眼用製劑：（87/4/1、90/12/1、93/2/1、94/7/1）

14.4.1.Ofloxacin, norfloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin眼用製劑：（87/4/1、93/2/1、94/7/1、96/5/1）

1.限用於角膜潰瘍或嚴重角膜炎病例。

2.其餘眼科疾患，則列為第二線用藥，申報費用時需檢附細菌敏感試驗報告。

14.4.2.Lomefloxacin (Okacin)：(90/12/1、93/2/1）

1.對lomefloxacin hydrochloride易感性細菌所造成之結膜炎、眼瞼炎等之第二線用藥。

2.申報費用時需檢附細菌敏感試驗報告。

14.5.人工淚液：（87/7/1、93/2/1）

1.乾眼症病患經淚液分泌機能檢查(basal Schirmer test)至少單眼淚液分泌少於5 mm者。

2.因乾眼症導致角膜病變、暴露性角膜病變或其它相關之角膜病變必須時之使用。

14.6.(刪除)(101/12/1)

14.7.(刪除)(101/12/1)

14.8.Ketorolac tromethamine（如Acular Ophthalmic Solution）：(89/11/1)

限白內障手術後之眼部發炎使用。

14.9.其他 Miscellaneous

14.9.1.(刪除) (95/6/1、104/5/1)

14.9.2.新生血管抑制劑 (Anti-angiogenic agents) : ranibizumab (如Lucentis)、aflibercept (如Eylea)、faricimab (如Vabysmo) (100/1/1、 101/5/1、102/2/1、103/8/1、104/5/1、105/2/1、105/7/1、105/11/1、105/12/1、106/4/1、106/12/1、108/4/1、109/2/1、109/3/1、109/6/1、109/12/1、112/2/1、112/3/1、113/1/1)

本類藥品使用須符合下列條件:

1.未曾申請給付本類藥品者。

2.須經事前審查核准後使用。

(1)第一次申請時需檢附一個月內之病眼最佳矯正視力(介於0.05~0.5(含)之間)、眼底彩色照片、FAG (fluorescein angiography)、OCT (optical coherence tomography)、及相關病歷紀錄資料。

(2)經評估需續用者，再次申請時需檢附第一次申請資料及再次申請前一個月內有改善證明之相關資料。

3.限眼科專科醫師施行。

4.已產生中央窩下(subfoveal)結痂者不得申請使用。

5.限ranibizumab、aflibercept及faricimab擇一申請，且未曾申請給付dexamethasone眼後段植入劑者(DME及CRVO除外)、或verteporfin(PCV)。另faricimab僅限用於wAMD、DME及PCV疾病。(109/2/1、109/3/1、113/1/1)

6.須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(109/2/1)

7.依疾病別另規定如下:

(1) 50歲以上血管新生型(濕性)年齡相關性黃斑部退化病變(wAMD)： (101/5/1、105/12/1、109/2/1、109/6/1、109/12/1)

Ⅰ.第一次申請時以8支為限，第二次申請為3支，第三次申請3支，每眼給付以14支為限。(105/12/1、109/2/1、109/6/1)

Ⅱ.必須排除下列情況：(109/2/1)

i.血管新生型wAMD進展至視網膜下纖維化或advanced geographic atrophy者反應不佳。

ii.高度近視，類血管狀破裂症(angioid streaks)，或其他非wAMD所造成視網膜中央窩（fovea）下之脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization；CNV）(101/5/1)。

Ⅲ.第二次及第三次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢附有改善證明及須持續治療需求之相關資料。且符合下列情況者方得以繼續治療：(109/12/1、112/2/1)

i.患眼最佳矯正視力與前次申請之治療期間比較有進步至少一行。(109/12/1、112/2/1)

ii.彩色眼底照片及OCT(或OCTA)檢查呈現視網膜內積液、視網膜下積液、視網膜色素上皮層下積液，黃斑部出血或黃班新生血管等病灶與第一次申請之治療期間比較有改善。(112/2/1)

iii.解剖學上仍有疾病活性者(如視網膜內積液、視網膜下積液、視網膜色素上皮層下積液、黃斑部出血，或黃班新生血管等病灶)。(109/12/1、112/2/1)

iv.FAG事前審查時要求補附才需檢附。(109/12/1)

(2)糖尿病引起黃斑部水腫 (diabetic macular edema, DME)之病變：(102/2/1、103/8/1、105/2/1、105/11/1、105/12/1、106/4/1、108/4/1、109/2/1、109/3/1、112/2/1、112/3/1)

Ⅰ.第一次申請以5支為限，第二次申請5支，第三次申請4支，每眼給付以14支為限。 (105/2/1、105/12/1、109/2/1、112/2/1)

Ⅱ.中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm。

Ⅲ.第一次申請時，需檢附近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%。

Ⅳ.第二次及第三次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢附有改善證明或須持續治療需求之相關資料。符合下列情況者方得以繼續治療：(112/2/1)

i.最佳矯正視力低於0.8(不含)。(112/2/1)

ii.OCT檢查仍有黃斑部水腫(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm)，且OCT所測得黃斑中心厚度在治療期間，曾比前一次申請所測厚度至少減少10%。(112/2/1)

iii.近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值應≦8.0%。(112/2/1)

Ⅴ.第一次申請治療後，患者治療成果不彰或對原申請藥物產生不良反應者，得申請更換給付不同作用機轉藥物(faricimab、ranibizumab、aflibercept僅能擇一使用，不得申請互為轉換)，申請時需檢送第一次申請資料及再次申請前一個月內有黃斑水腫仍具臨床活性且中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm之相關資料。(109/3/1、113/1/1)

Ⅵ.每人每眼申請更換給付不同作用機轉藥物以一次為限。(109/3/1)

Ⅶ.申請更換給付dexamethasone眼後段植入劑者，以2支為限。(109/3/1)

Ⅷ.因其他因素(如玻璃體牽引)所造成之黃斑部水腫不得申請使用。(108/4/1)

Ⅸ.若患者腎功能不全(eGFR＜45mL/min/1.73m2或serum creatinine≧1.5mg/dL)或腎臟移植患者(但排除已洗腎個案)，或具有藥物過敏史者，需檢附近三個月內有關腎功能檢查(如BUN, creatinine)報告及彩色眼底照片可看出典型糖尿病視網膜病變及OCT呈現網膜水腫等相關資料，並檢附足以證明其罹患疾病之光學共軛斷層血管掃描儀(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查結果［例如OCTA檢查結果須顯示血管灌流不全區域、中央微血管灌流缺損 (Dropout)、中央無血管區域(Avascular zone)變大等變化］，則得以OCTA檢查結果代替FAG資料。(112/3/1)

(3)多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)之用藥：(104/5/1、105/11/1、105/12/1、106/12/1、109/2/1、109/6/1、109/12/1、112/2/1)

I.第一次申請時以8支為限，第二次申請為3支，第三次申請3支，每眼給付以14支為限。 (106/12/1、109/2/1、109/6/1)

Ⅱ.必須排除PCV進展至視網膜下纖維化或者反應不佳。(109/12/1)

Ⅲ.第二次及第三次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢附有改善證明及須持續治療需求之相關資料。且符合下列情況者方得以繼續治療：(109/12/1、112/2/1)

i.患眼最佳矯正視力與前次申請之治療期間比較有進步至少一行。(109/12/1、112/2/1)

ii.彩色眼底照片及OCT(或OCTA)檢查呈現視網膜內積液、視網膜下積液、視網膜色素上皮層下積液，黃斑部出血或黃班新生血管等病灶與第一次申請之治療期間比較有改善。(112/2/1)

iii.解剖學上仍有疾病活性者(如視網膜內積液、視網膜下積液、視網膜色素上皮層下積液、黃斑部出血，或黃班新生血管等病灶)。(109/12/1、112/2/1)

iv.ICGA、FAG事前審查時要求補附才需檢附。

(4)中央視網膜靜脈阻塞(CRVO)續發黃斑部水腫所導致的視力損害：(105/7/1、105/11/1、105/12/1、108/4/1、109/2/1、109/3/1、112/2/1)

I.限18歲以上患者。

Ⅱ.中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm。

Ⅲ.第一次申請以5支為限，第二次申請5支，第三次申請4支，每眼給付以14支為限。(105/12/1、112/2/1)

IV.第一次申請治療後，患者治療成果不彰或對原申請藥物產生不良反應者，得申請更換給付不同作用機轉藥物，申請時需檢送第一次申請資料及再次申請前一個月內有黃斑水腫仍具臨床活性且中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm之相關資料。(109/3/1)

V.若患者腎功能不全(eGFR＜45mL/min/1.73m2或serum creatinine≧1.5mg/dL)，或具有藥物過敏史者需檢附相關資料，得檢附足以證明其罹患疾病之光學共軛斷層血管掃描儀(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查結果代替FAG資料。(108/4/1)

Ⅵ.每人每眼申請更換給付不同作用機轉藥物以一次為限。(109/3/1)

Ⅶ.申請更換給付dexamethasone眼後段植入劑者，以2支為限。(109/3/1)

Ⅷ.第二次及第三次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢附有改善證明或須持續治療需求之相關資料。符合下列情況者方得以繼續治療：(112/2/1)

i.最佳矯正視力低於0.8(不含)。(112/2/1)

ii.OCT檢查仍有黃斑部水腫(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm)，且OCT所測得黃斑中心厚度在治療期間，曾比前一次申請所測厚度至少減少10%。(112/2/1)

(5)病理性近視續發的脈絡膜血管新生所導致的視力損害：(105/7/1、105/12/1、106/12/1、109/2/1)

Ⅰ.限超過600度近視。

Ⅱ.眼軸長大於26mm。

Ⅲ.因CNV病變而導致動態滲漏或中央視網膜內或視網膜下液。

IV.申請以一次為限，每眼最多給付3支。(109/2/1)

V.有下列情況者不得申請使用：

i.有中風病史。

ii.三個月內曾使用過類固醇眼內治療者。

(6)分支視網膜靜脈阻塞(BRVO)續發黃斑部水腫所導致的視力損害：(106/12/1、108/4/1、109/2/1、112/2/1)

Ⅰ.限18歲以上患者。

Ⅱ.第一次申請以3支為限，第二次申請4支，第三次申請2支，每眼給付以9支為限。 (109/2/1、112/2/1)

Ⅲ.中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm。

IV.若患者腎功能不全(eGFR＜45mL/min/1.73m2或serumcreatinine≧1.5mg/dL)，或具有藥物過敏史者需檢附相關資料，得檢附足以證明其罹患疾病之光學共軛斷層血管掃描儀(optical coherence tomography angiography, OCTA)檢查結果代替FAG資料。(108/4/1)

Ⅴ.第二次及第三次申請時，需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢送使用後有改善證明之相關資料。符合下列情況者方得以繼續治療：(112/2/1)

i.最佳矯正視力低於0.8(不含)。(112/2/1)

ii.OCT檢查仍有黃斑部水腫(central retinal thickness, CRT)≧ 300μm)，且OCT所測得黃斑中心厚度在治療期間，曾比前一次申請所測厚度至少減少10%。(112/2/1)

備註1:DME、CRVO、CNV及BRVO事前審查申請表以附表二十九之一。(109/12/1)

備註2:wAMD及PCV事前審查申請表以附表二十九之二。(109/12/1)

14.9.3.Cyclosporine眼用製劑 (如Restasis) (100/08/1、103/4/1、105/5/1) (附表二十七)

限乾眼症嚴重程度為Level 3以上且符合下列各項條件之病患使用：(103/4/1、105/5/1)

1.淚液分泌測試（Schirmer’s test without anesthesia）少於5mm/5min，需附檢查試紙。(103/4/1、105/5/1)

2.淚膜崩裂時間（Tear Film Break-Up Time）小於或等於5秒。(103/4/1、105/5/1)

3.送審時需檢附彩色外眼照片及螢光染色之照片(顯示有嚴重角膜點狀上皮缺損，結膜充血染色且有絲狀角膜炎，角膜潰瘍，或眼瞼結膜粘連，角膜結膜角質化之情形)。

4.曾使用局部抗發炎藥物或淚點塞或人工淚液未見改善。(105/5/1)

5.須經事前審查核准後使用，六個月審查一次。病人必須符合下列條件，方能續用：(105/5/1)

(1)主述症狀改善：乾澀、畏光或產生眼睛分泌物。

(2)合併以下任一條件改善：

Ⅰ淚液分泌測試。

Ⅱ淚膜崩裂時間。

Ⅲ角膜病變-螢光染色照片。

Ⅳ結膜充血或結膜染色-症狀改善。

14.9.4.Dexamethasone intravitreal implant (如Ozurdex) (104/05/1、105/8/1、106/4/1、108/4/1、109/2/1、109/3/1)

1.限眼科專科醫師施行。(109/2/1)

2.須於第一次申請核准後5年內使用完畢。(109/2/1)

3.用於非感染性眼後房葡萄膜炎病人，需符合下列條件：

(1)限地區醫院以上層級(含)施行。(109/2/1)

(2)需排除因感染性引起之眼後房葡萄膜炎如肺結核、梅毒、弓漿蟲等之感染。

(3)矯正後視力介於0.05和0.5之間。

(4)需符合下列治療方式之一：

Ⅰ.葡萄膜炎之患者以口服類固醇控制病情，反應不良或仍有發炎與黃斑部水腫者，需輔以cyclosporin或其他全身性免疫抑制劑，經前述治療眼睛發炎仍無法控制者。

Ⅱ.無法口服全身性藥物(類固醇或cyclosporin)控制者：

i.懷孕或正在授乳的婦女。

ii.罹患活動性的感染症的病患。

iii.身上帶有人工關節者，罹患或先前曾罹患過嚴重的敗血症(sepsis)者。

iv.惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)的病患。

v.免疫功能不全者(Immunodeficiency)。

vi.曾因其他疾病服用上述口服全身性藥物，有嚴重併發症或後遺症者。

(5)每眼限給付1支。

(6)給付後六個月內不得使用cyclosporin藥品。

(7)需事前審查，並檢附病歷摘要及符合下列條件之一之診斷依據。

Ⅰ.一個月內有效之OCT 顯示中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧300μm。

Ⅱ.一個月內有效之FAG (fluorescein angiography)看到血管明顯滲漏現象或黃斑部囊狀水腫。

4.用於中央視網膜靜脈阻塞(CRVO)導致黃斑部水腫，需符合下列條件：(105/8/1、106/4/1、108/4/1、109/2/1、109/3/1)

(1) 限18歲以上患者。

(2) 中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧300μm。

(3) 已產生中央窩下(subfoveal)結痂者不得申請使用。

(4) 須經事前審查核准後使用。

Ⅰ.第一次申請以2支為限，第一次申請時需檢附一個月內之病眼最佳矯正視力(介於0.05~0.5(含)之間)、眼底彩色照片、FAG (fluorescein angiography)、OCT (optical coherence tomography)及相關病歷紀錄資料。若患者腎功能不全(eGFR＜45mL/min/1.73m2或serum creatinine≧1.5mg/dL)，或具有藥物過敏史者需檢附相關資料，得檢附足以證明其罹患疾病之光學共軛斷層血管掃描儀(optical coherence tomography angiography, OCTA)檢查結果代替FAG資料。(108/4/1、109/2/1)

Ⅱ.經評估需續用者，再次申請時需檢附第一次申請資料及再次申請前一個月內有改善證明之相關資料，每眼給付以 4支為限 。(109/2/1)

Ⅲ.第一次申請治療後，患者治療成果不彰或對原申請藥物產生不良反應者，得申請更換給付新生血管抑制劑(限ranibizumab及aflibercept擇一申請)，申請時需檢送第一次申請資料及再次申請前一個月內有黃斑水腫仍具臨床活性且中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm之相關資料。(109/3/1)

Ⅳ.每人每眼申請更換給付不同作用機轉藥物以一次為限，申請更換給付新生血管抑制劑(如aflibercept或ranibizumab)者，以4支為限。(109/3/1)

5.用於糖尿病引起黃斑部水腫 (diabetic macular edema, DME)之病變，需符合下列條件：(106/4/1、108/4/1、109/2/1、109/3/1)

(1)中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)≧300μm。

(2)已產生中央窩下(subfoveal)結痂者不得申請使用。

(3)近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%，並於每次申請時檢附近三個月內之檢查結果。

(4)須經事前審查核准後使用。

Ⅰ.未曾申請給付新生血管抑制劑(anti-angiogenic agents)者，第一次申請以3支為限，第一次申請時需檢附一個月內之病眼最佳矯正視力(介於0.05~0.5(含)之間)、眼底彩色照片、FAG (fluorescein angiography)、OCT (optical coherence tomography)、及相關病歷紀錄資料。(109/2/1)

Ⅱ.經評估需續用者，再次申請時需檢附與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外，並檢送使用後有改善證明之相關資料，每眼給付以5支為限。(109/2/1)

Ⅲ.第一次申請治療後，患者治療成果不彰或對原申請藥物產生不良反應者，得申請更換給付新生血管抑制劑(限ranibizumab及aflibercept擇一申請)，申請時需檢送第一次申請資料及再次申請前一個月內有黃斑水腫仍具臨床活性且中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm之相關資料。(109/3/1)

Ⅳ.每人每眼申請更換給付不同作用機轉藥物以一次為限，申請更換給付新生血管抑制劑者，以3支為限。(109/3/1)

(5)有下列情況不得申請使用：

Ⅰ.因其他因素(如玻璃體牽引)所造成之黃斑部水腫。(108/4/1)

Ⅱ.青光眼。

14.9.5.Verteporfin(如Visudyne)(109/2/1)

使用於多足型脈絡膜血管病變型黃斑部病變(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)，並符合下列條件:

1.未曾申請給付新生血管抑制劑(anti-angiogenic agents)者。

2.須經事前審查核准後使用。

(1)第一次申請時需檢附一個月內之病眼最佳矯正視力(介於0.05~0.5(含)之間)、眼底彩色照片、FAG (fluorescein angiography)、OCT (optical coherence tomography)及相關病歷紀錄資料。

(2)經評估需續用者，再次申請時需檢附第一次申請資料及再次申請前一個月內有改善證明之相關資料。

3.限眼科專科醫師施行。

4.已產生中央窩下(subfoveal)結痂者不得申請使用。

5.須於第一次申請核准後5年內使用。

6.病灶限位於大血管弓內(major vessels archade)。

7.每次申請給付1支，每次治療間隔至少3個月，每人每眼給付以3次為上限。

8.每次申請時需另檢附一個月內有效之ICGA照片、治療紀錄及病歷等資料。

14.9.6. Atropine sulfate 0.1 mg/mL眼用製劑：(112/5/1)

限用於12歲以下兒童，每月限處方1瓶。

第14節-2

NHI

2023-12-25T06:36:00Z

詹秀鳳