附表十六：全民健康保險活動性多關節幼年型慢性關節炎使用etanercept/adalimumab/tocilizumab申請表

	醫院代號		醫院名稱		申請日期		
	病人姓名		性别		出生日期		
	身份證號		病歷號碼		使用期間	自 年 月 日	
	藥品代碼		用法用量	

至 年 月 日	
	符合活動性多關節幼年型慢性關節炎之診斷： □1.全身性 (systemic) □2.多發性關節炎 (polyarticular) (類風濕性因子陽性或陰性者皆可) □3.擴散型的嚴重少數關節炎 (extended oligoarticular) 診斷條件：(請列出符合之臨床、血液及X光條件)	
	符合活動性多關節炎標準（請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告）	
		評估時間____年____月____日	評估時間____年____月____日	
	腫脹關節	請詳列關節於下	請詳列關節於下	
	疼痛或壓痛關節	請詳列關節於下	請詳列關節於下	
	活動範圍受到限制關節	請詳列關節於下	請詳列關節於下	
	腫脹關節的總數			
	疼痛或壓痛關節的總數			
	活動範圍受到限制的關節總數			
	醫師的整體評估			
	紅血球沈降速率(ESR)			
	CRP (mg/dL)			
□符合標準療法失敗
藥物名稱	劑量	使用期間
Methotrexate	______mg/m2/week	___年___月___日至___年___月___日
類固醇(藥名)	______mg/kg/day	___年___月___日至___年___月___日
其他	______mg/day	___年___月___日至___年___月___日
若藥物治療未達標準目標劑量，請說明藥物引起之副作用：
□符合「需排除或停止使用之情形」
□ 是 □ 否	是否有仿單記載之禁忌情形
□ 是 □ 否	病患是否懷孕或正在授乳。
□ 是 □ 否	病患是否罹患活動性的感染疾病。
□ 是 □ 否	未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
□ 是 □ 否	病患身上是否帶有人工關節，罹患或先前曾罹患敗血症 (sepsis)。
□ 是 □ 否	病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆 (pre-malignancy)。
□ 是 □ 否	病患是否有免疫功能不全。
□ 是 □ 否	使用後療效不彰：經過六個月治療後，未達療效反應標準或有惡化現象。
□ 是 □ 否	使用後發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)。

申請醫師(簽名蓋章)：

內科專科醫師證書：內專醫字第 號

風濕病專科醫師證書：中僂專醫字第 號 醫事機構章戳：

小兒科專科醫師證書：兒專醫字第 號

小兒過敏免疫專科醫師證書: 專醫字第 號

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(新增) 全民健康保險降血脂藥物給付規定表

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2020-11-30T06:45:00Z

劉家妤