附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用

ustekinumab/guselkumab申請表(第一頁)

醫院代號		醫院名稱		申請日期	
病人姓名		性別		出生日期	
身分證號		病歷號碼		使用期間	自 年 月 日
藥品代碼		用法用量	

至 年 月 日
 符合抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib或brodalumab未達療效 療效定義：治療12週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化。 □ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 醫師的整體評估較原基礎值改善。 □ 病患的整體評估較原基礎值改善。 □ 上述4種指標皆無惡化。
 Etanercept mg/ week
 Secukinumab mg/ four weeks
 Adalimumab mg/ two weeks
 Ixekizumab mg/ four weeks
 Golimumab mg/ month
 Tofacitinib mg/次 次/ day
 Certolizumab mg/ weeks	Brodalumab mg/ two weeks
(請檢附使用etanercept、adalimumab、golimumab、certolizumab、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib或brodalumab或12週或以上之病歷影本)

符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib或brodalumab療法無法耐受 (請檢附病歷影本)(請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生TB或惡性腫瘤等)：
 Etanercept	_______mg/ week引起之不良事件： _______________________________________________________________________________________________________________________________
 Adalimumab	______ mg/ two weeks引起之不良事件： _______________________________________________________________________________________________________________________________
 Golimumab	_______mg/ month引起之不良事件： ________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Certolizumab	_______mg/ weeks引起之不良事件：____________________________________________________________________________________________________________________________
 Secukinumab	_______mg/ four weeks引起之不良事件： ________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Ixekizumab	_______mg/ four weeks引起之不良事件： ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tofacitinib	______ mg/ two weeks引起之不良事件： _______________________________________________________________________ ________________________________________________________
Brodalumab	_______mg/次 次/ day引起之不良事件： ________________________________________________________________________________________________________________________________________

附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用ustekinumab/guselkumab申請表(第二頁)

□ 符合繼續使用之療效評估： 療效定義：初次申請後，Ustekinumab及guselkumab於24週評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化，方得繼續使用。繼續使用者，需每12週評估一次，再次提出申請續用。 □ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 醫師的整體評估較原基礎值改善。 □ 病患的整體評估較原基礎值改善。 □ 上述4種指標皆無惡化。 註：改善之定義請參照給付規定
 無「需排除或停止ustekinumab、guselkumab使用之情形」
	是 否	是否有藥名_____________仿單記載之禁忌情形。
	是 否	婦女是否正在懷孕或授乳。
	是 否	病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
	是 否	病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1. 慢性腿部潰瘍。 2. 未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。 3. 過去12個月內曾罹患感染性關節炎者。 4. 曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。 5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病。 6. 具有留置導尿管之情形。
	是 否	病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
	是 否	病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
	是 否	使用ustekinumab/ guselkumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

54

110年４月藥物共擬會議紀錄

黃宇君

2024-01-31T02:25:00Z

吳靜婷