附表二十六之一 全民健康保險克隆氏症使用生物製劑申請表

醫院代號		醫院名稱		申請日期	
病人姓名		性別		出生日期	
身分證號		病歷號碼		使用期間	自 年 月 日
藥品代碼		用法用量	

至 年 月 日

	符合下列所有條件：  診斷為克隆氏症且領有該症重大傷病卡，有效期限：____年____月至____年____月  符合下列條件之一，且附上影像診斷評估報告。 一、經5-aminosalicylic acid藥物、類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療超過六個月，仍然無法控制病情(CDAI≥300)或產生嚴重藥物副作用時，且病況不適合手術者。  無法控制病情（CDAI分數：_______）  產生嚴重藥物副作用：藥名_________________時間__________ 副作用說明：___________________________  不適合手術之原因：___________________________________  二、經5-aminosalicylic acid藥物、類固醇、及免疫抑制劑充分治療超過六個月，或外科手術治療，肛門周圍廔管或腹壁廔管仍無法癒合且CDAI≥100者。  廔管無法癒合（CDAI分數：______），自___年___月起  三、經5-aminosalicylic acid 藥物如、類固醇、及免疫抑制劑充分治療，仍於一年內因克隆氏症之併發症接受二次(含)以上之手術治療且CDAI≥100者。  一年內因克隆氏症併發症接受二次(含)以上之手術_____年_____月與_____年_____月 □符合繼續使用之療效評估： □初次使用者：adalimumab、或infliximab、或vedolizumab治療第三劑後、或ustekinumab治療第一劑後，達到有效緩解或部份有效緩解之誘導，誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。 □達到有效緩解之誘導（CDAI≦150或廔管痊癒） □達到部份有效緩解之誘導（CDAI分數下降≥100或廔管數量減少） □緩解誘導之使用期間：____年_____月至_____年_____月 □繼續使用者：adalimumab需每24週(使用12劑)；infliximab需每16週(使用2劑)或24週(使用3劑)；vedolizumab需每16週(使用2劑)或24週(使用3劑)評估一次；ustekinumab需每24週(使用2劑)。評估仍維持前一次療程有效或部份有效緩解時之CDAI分數。 □adalimumab治療期滿54週(使用28劑)；infliximab治療期滿46週(使用8劑) ; vedolizumab治療期滿46週(使用8劑)；ustekinumab治療期滿44週(使用5劑)，再提出續用者，必須距離前次生物製劑治療結束間隔3個月以上，且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準 (惟其中經5-aminosalicylic acid藥物、類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療，連續超過3個月)。
 符合「須排除或停止生物製劑使用之情形」	
	是 否	是否有­­­­­_____________仿單記載之禁忌情形。	
	是 否	婦女是否正在懷孕或授乳。	
	是 否	病患是否有活動性感染症。	
	是 否	未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。	
	是 否	病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1.慢性腿部潰瘍。 2.具有留置導尿管或身上有引流管之情形。 3.人工關節感染，該人工關節尚未摘除。 4.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。	
	是 否	病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)	
	是 否	病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)	
	是 否	使用____________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)	
申請醫師（簽名蓋章）： 消化系專科醫師證書：	醫事機構章戳：

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全民健康保險藥事小組第五屆第一次會議議程

NHI

2020-08-21T10:21:00Z

洪佳蘭