附表二十六之三 全民健康保險小兒克隆氏症使用adalimumab、infliximab申請表

醫院代號		醫院名稱		申請日期	
病人姓名		性別		出生日期	
身分證號		病歷號碼		使用期間	自 年 月 日
藥品代碼		用法用量	

至 年 月 日

□符合下列所有條件： 六歲(含)以上診斷為小兒克隆氏症。 符合下列條件之一，且附上影像診斷評估報告。 □一、經類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療超過三個月，仍然無法控制病情(PCDAI≥30或產生過敏或其他嚴重藥物副作用時。  無法控制病情（PCDAI分數：_______）  產生嚴重藥物副作用：藥名_________________時間__________ 副作用說明：___________________________  二、小兒克隆氏症病童腹部或肛門廔管合併生長遲緩者(height velocity Z Score -1 to -2.5)。  廔管無法癒合（PCDAI分數：______），自___年___月起  三、小兒克隆氏症病情發作且生長遲緩(height velocity Z Score -1 to -2.5)病童，經營養治療與免疫抑制劑治療失敗者。 □符合繼續使用之療效評估：  初次使用者：治療第三劑後，達到臨床反應者，方得申請繼續使用，誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。  達到有效緩解之誘導(PCDAI降低>=15)  緩解誘導之使用期間：____年_____月至_____年_____月  繼續使用者：adalimumab需每24週(使用12劑)；infliximab需每16週(使用2劑)或24週(使用3劑)，評估仍維持前一次療程有效或部份有效緩解時之CDAI分數。  adalimumab治療期滿54週(使用28劑)；infliximab治療期滿46週 (使用8劑)，再提出續用者，必須距離前次生物製劑治療結束間隔3個月以上，且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準。

附表二十六之三 全民健康保險小兒克隆氏症使用adalimumab、infliximab申請表

 符合「須排除或停止adalimumab、infliximab使用之情形」
	是 否	是否有adalimumab、infliximab仿單記載之禁忌情形。
	是 否	病患是否有活動性感染症。
	是 否	未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
	是 否	病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1.慢性腿部潰瘍。 2.具有留置導尿管或身上有引流管之情形。 3.人工關節感染，該人工關節尚未摘除。 4.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
	是 否	病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)
	是 否	病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
	是 否	使用adalimumab、infliximab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）： 消化系專科醫師證書： 小兒專科醫師證書：	醫事機構章戳：

行政院衛生署○○○會議記錄（議事錄）

A000000

2019-09-19T01:39:00Z

張齡方