附表三十六：全民健康保險狼瘡腎炎使用belimumab生物製劑申請表

醫院代號		醫院名稱		申請日期	
病人姓名		性別		出生日期	
身分證號		病歷號碼		使用期間	自 年 月 日
藥品代碼		用法用量	

至 年 月 日
	□ 用於接受標準治療至少6個月但仍然無法有效控制疾病的第III, IV或V型狼瘡腎炎成人病人，且自體抗體陽性(anti-nuclear antibodies或anti–ds DNAantibodies陽性) □ 標準治療係指同時使用以下藥物: □ Prednisolone≥ 0.5mg/kg/day(或相等強度劑量之類固醇類藥物)且 □ 使用足量前導治療(induction phase)免疫抑制劑 使用劑量 使用時間 Mycophenolate mofetil __年__月__日至__年__月__日 Mycophenolic acid(MPA) __年__月__日至__年__月__日 Cyclophosphamide __年__月__日至__年__月__日 Azathioprine (體重: ___ kg) __年__月__日至__年__月__日 其他免疫抑制劑__________ __年__月__日至__年__月__日 □ 無法有效控制疾病的定義為經標準治療至少6 個月後仍有以下情形: □ 蛋白尿相較基期下降比例<50%，且uPCR或24小時蛋白尿≥ 1.0 □ 腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate,GFR)下降超過20%以上且伴隨uPCR或24小時蛋白尿≥ 1.0或是出現尿沉渣。 □ 療效評估與繼續使用:每治療12 個月需評估病人在使用期間內是否達充分改善腎臟指標，必須達到以下標準才可以繼續使用： □ 若基期蛋白尿<0.2公克則uPCR或24小時蛋白尿≤ 1公克。 □ 若基期蛋白尿介於0.2公克和1公克之間，uPCR或24小時蛋白尿≤ 2公克。 □ 若基期蛋白尿>1公克，蛋白尿沒有增加超過1倍。 □ 腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)沒有發生以下情形: 下降超過20%以上且伴隨蛋白尿>1公克或是出現尿沉渣。 □ 沒有末期腎臟病。 □ 相較基期，血清肌酸酐沒有增加超過1倍。 □ 治療2年後，若腎炎已達完全緩解者(complete renal response, CRR)，應停止使用belimumab。CRR指病人uPCR<0.5且eGFR下降與基期相比<10%或持續≥90 ml/min/1.73 m2。

申請醫師（簽名蓋章）： 申請醫師（簽名蓋章）：

專科醫師證書： 專字第 號 醫事機構章戳：

徐逸齡

2022-09-28T09:06:00Z