全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫

依112年12月6日健保醫字第1120664506號公告自113年1月1日生效

一、依據

全民健康保險會（以下稱健保會）協定年度醫療給付費用總額事項辦理。

二、目的

早期中醫介入腎病病人，減緩腎病惡化，延緩洗腎時程，提升病人生活品質，發展中西醫結合治療之醫療照護模式。

三、施行期間：113年1月1日至113年12月31日。

四、預算來源

全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之「全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫」專款項目下支應。

五、適用範圍

慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, 以下稱CKD) stage 2~5期之病人，主診斷為ICD-10-CM為N182-N186(慢性腎病)之病人。

(一) CKD stage 2：腎絲球過濾率估算值(estimated Glomerular filtration rate, 以下稱eGFR) 60~89.9 mL/min/1.73 m2合併有蛋白尿〔尿蛋白與尿液肌酸酐比值(Urine protein/creatinine ratio,以下稱UPCR) >=150mg/gm，糖尿病病人的尿微蛋白與尿液肌酸酐比值(Urine albumin/creatinine ratio, 以下稱UACR) >=30mg/gm 〕或血尿之各種疾病病人。

(二) CKD stage 3~5：eGFR＜60 ml/min /1.73m2之各種疾病病人。

六、申請資格

(一)申請參與本計畫之中醫師：須執業滿三年以上，並參加中華民國中醫師公會全國聯合會(以下稱中醫全聯會)所辦理繼續教育受訓課程。

(二)申請參與本計畫之中醫師及保險醫事服務機構：須二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(以下稱特約管理辦法)第三十八條至第四十條所列違規情事之一暨第四十四條及第四十五條違反醫事法令受衛生主管機關停業處分或廢止開業執照處分，且經保險人核定違規者（含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩執行者）。前述未曾涉及違規情事期間之認定，以全民健康保險保險人(以下稱保險人)第一次核定違規函所載核定停約結束日之次日或終約得再申請特約之日起算。

七、結案條件

(一)腎功能持續改善至stage 1。

(二)於收案期間，發生急性腎衰竭、接受器官移植、接受血液透析、腹膜透析者。

(三)病人中斷照護超過90日。

八、申請程序

中醫門診特約保險醫事服務機構應檢送申請表(如附件一)及其他檢附資料，以掛號郵寄、傳真、E-MAIL等方式向中醫全聯會提出申請，並經向中醫全聯會確認後，方完成申請流程。

九、申請資格審查

中醫全聯會於每季季底(以郵戳為憑)收齊申請案件後，十五日內將審查完成結果送保險人核定及公告新增承辦之保險醫事服務機構名單，執行日以公告院所名單日當月一日起計算。

本計畫執行期間，保險醫事服務機構欲變更計畫申請表內容者，須先函送中醫全聯會進行評估，經保險人分區業務組核定後，始得變更。

十、執行方式

(一)中醫師應對當次看診病人提供完整的診療，依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載，並以標準作業流程與處置完成診療。

(二)檢查數據：

收案時：

CKD stage 2者：須檢附之檢查數據包含血壓、eGFR、血清肌酐酸(Serum creatinine, 以下稱Cr)、UPCR (或糖尿病病人採UACR)及糖尿病病人必填醣化血紅素(Hemoglobin A1c,HbA1C)。

CKD stage 3~5者：須檢附之檢查數據包含血壓、eGFR、血清肌酐酸(Cr)及糖尿病病人必填醣化血紅素(HbA1C)。

重新檢附檢查數據之頻率：

CKD stage 2者：每6個月須重新檢附檢查數據。

CKD stage 3~5者：每3個月須重新檢附檢查數據。

3.本計畫所訂檢驗費限健保醫療資訊雲端查詢系統查詢病人資料未紀錄檢查數據者及符合開具檢驗資格之中醫師申報，且以與西醫不重複檢驗為原則。

(三)疾病管理照護：

收案時須填寫「CKD新收個案基本資料與病史紀錄表」(附表一) 及生活品質量表(EuroQol instrument,以下稱 EQ-5D) (附表二)，且每6個月執行一次。

給予病人中醫衛教、營養飲食指導及運動指導並記載檢查數據(查詢健保醫療資訊雲端查詢系統) (疾病管理照護衛教表單詳附表三)。

(四)收案後應依本計畫進行照護，均須完成各項支付標準所列之量表，並將收案對象之基本資料(包含血壓、Cr、eGFR項目)、量表結果、腎功能評估及慢性腎疾病分期數據於執行期限之次月20日前登錄於健保資訊網服務系統(以下稱VPN)，每次須完成各項支付標準所列之量表需並於每季結束上傳中醫全聯會，未登錄VPN者不予支付該次費用。

(五)本計畫限單一院所收案，不得重複。

十一、支付方式

(一)本計畫之給付項目及支付標準表如附件二。

(二)本計畫預算，按季均分及結算，並採浮動點值支付，惟每點支付金額不高於1元。當季預算若有結餘，則流用至下季。若全年預算尚有結餘，則進行全年結算，惟每點支付金額不高於1元。

十二、醫療費用申報與審查

(一)醫療費用申報

門診醫療費用點數申報格式之總表段：本計畫申報之醫療費用列為專案案件。

門診醫療費用點數申報格式點數清單段：

(1)案件分類：請填報「22(中醫其他案件)」。

(2)特定治療項目(一)：請填報「JP」(全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫)。

(二)有關醫療費用申報及支付、程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析，除另有規定外，按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理。

十三、執行報告

(一)執行本計畫之保險醫事服務機構，應於計畫執行結束或年度結束後三十日內，檢送執行報告及實施效益至中醫全聯會，其內容將做為下年度申請資格審查之依據。

(二)實施效益須包含下列項目：

CKD stage 2~3a者：eGFR較新收案時改善﹙eGFR>新收案時﹚。

CKD stage 3b~5者：收案一年(或12個月)後，糖尿病病人eGFR下降速率＜6 ml/min/1.73m2 /year；非糖尿病病人eGFR下降速率＜4 ml/min/1.73m2 /year。

十四、退場機制：

(一)	參加本計畫之保險醫事服務機構，如於執行期間，因有特約管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一(含行政救濟程序進行中尚未執行處分者)，且經保險人予以停止特約或終止特約者，本計畫執行資格將同步自處分停約或終止特約日起終止。

(二)	本計畫之承作院所於生活品質量表(EQ-5D)之回收率低於60%或CKD stage 3~5病人之檢查數據上傳率低於60%者，次年不得承作本計畫。

十五、執行本計畫之保險醫事服務機構，未依本計畫規定事項執行者，由中醫全聯會重新評估後，函請保險人分區業務組予以停止執行本計畫。

十六、新年度計畫未公告前，延用前一年度計畫；新年度計畫依保險人公告實施日期辦理，至於不符合新年度計畫者，得執行至保險人公告日之次月底止。

十七、本計畫由保險人與中醫全聯會共同研訂後，報請主管機關核定後公告實施，並副知健保會。屬給付項目及支付標準之修正，依全民健康保險法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人逕行修正公告。

附件一

全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫申請表

基本資料	院所名稱		院所代碼	

本計畫負責醫師姓名		身分證字號	

本計畫負責醫師學經歷		聯絡電話	

E-mail：

醫師姓名	身分證字號	中醫師證書字號	中醫執業年資	受訓課程日期

		台中字第 號		

		台中字第 號		

		台中字第 號		

		台中字第 號		

		台中字第 號		

保險醫事服務機構自評項目	請V選	備註

院所是否二年內未違反健保相關法規	□未違反□違反	

醫師是否二年內未違反健保相關法規	□未違反□違反	

機 構 章 戳	

(本欄位由中醫全聯會填寫) 中醫全聯會審核意見欄	1□審核通過。 2□不符合規定。 3□資料不全，請於 月 日內補齊。 4□其他。 審核委員： 審核日期： 年 月 日

附件二

全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫

給付項目及支付標準表

通則：

一、本標準所訂支付點數除另有規定外，係包括中醫師診療、處置、處方、護理人員服務費，電子資料處理、污水廢棄物處理及其他基本執業成本(如不計價藥材、建築與設備、醫療責任保險及水電等雜項支出)。

二、本計畫之中醫輔助醫療服務量、針灸及傷科申報量，應獨立計算且申報時不併入該院所原門診合理量、針灸及傷科申報量計算。

三、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者，依本標準所定點數申報後，每一申報案件由保險人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定扣留點數，所扣留點數作為委託辦理電子資料處理之費用。

四、申報疾病管理照護費，應於該次診療服務合併實施治療評估，並於病歷詳細載明評估結果及方式。

五、本計畫之案件當次不得另行申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫各章節之診療項目。

全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫

支付標準表

編號	診療項目	支付點數
P64001	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數7天以下） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	900
P64002	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數8-14天） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	1,250
P64003	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數15-21天） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	1,600
P64004	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數22-28天） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	1,950
P64005	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數7天以下、針灸處置） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、針灸處置費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	1,300
P64006	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數8-14天、針灸處置） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、針灸處置費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	1,650
P64007	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數15-21天、針灸處置） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、針灸處置費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	2,000
P64008	中醫慢性腎臟病加強照護費（給藥日數22-28天、針灸處置） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、口服藥費、調劑費、針灸處置費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	2,350
P64009	中醫慢性腎臟病加強照護費（未給口服藥、針灸處置同療程第1次） 註： 1.包括中醫醫療四診診察費、針灸處置費、穴位按摩指導。 2.第一次就診須檢附相關檢查數據，應併入病人病歷記錄備查。	800
P64010	中醫慢性腎臟病針灸照護費(同療程第2~6次) 註： 1.限與P64005、P64006、P64007、P64008、P64009合併申報。 2.同一療程「中醫慢性腎臟病加強照護費(針灸處置)」及「中醫慢性腎臟病針灸照護費(同療程第2~6次)」合計每週限申報3次。	300
P64011	疾病管理照護費 註： 1.中醫衛教、營養飲食指導、運動指導及檢查數據記載(雲端查詢)。 2.須檢附相關檢查數據： (1)CKD stage 2者：每6個月須重新檢附於病歷。 (2)CKD stage 3~5者：每3個月須重新檢附於病歷。 3.限56天(含)以上申報一次。	500
P64012	中醫慢性腎臟病治療功能性評估： 1.CKD新收個案基本資料與病史紀錄表 (附表一) 2.生活品質量表(EQ-5D) (附表二) 3.需於病歷及VPN登錄下列項目： (1)CKD stage 2者：血壓、eGFR、血清肌酐酸(Cr)、UPCR (或糖尿病病人的UACR)、糖尿病病人必填醣化血紅素(HbA1C)、腎功能評估及慢性腎疾病分期。 (2)CKD stage3~5者：血壓、eGFR、血清肌酐酸(Cr)、糖尿病病人必填醣化血紅素(HbA1C)、腎功能評估及慢性腎疾病分期。 註1：每一個案限每6個月申報一次費用(每次須同時完成各項所列之量表) 註2：需有病人新收案或前一次功能性評估之量表及檢驗檢查，且已於VPN登錄者，始得申報本項。 註3：申報2次加強照護費及1次疾病管理照護費後，始得申報本項。	700
註1：含藥費之加強照護費(P64001-P64008)與不含藥費之加強照護費(P64009)，需≧28天始得相互轉換。 註2：P64001、P64002、P64003、P64004、P64005、P64006、P64007、P64008、P64009每次診療限擇一申報。 註3：同一療程P64005、P64006、P64007、P64008、P64009限擇一申報。

檢驗費

編號	診療項目	支付點數
P64013	尿蛋白與尿液肌酸酐比值 UPCR (Urine protein/creatinine ratio)	80
P64014	尿微蛋白與尿液肌酸酐比值 UACR (Urine albumin/creatinine ratio)	315
09006C	醣化血紅素HbA1C (Hemoglobin A1c)	200
09015C	肌酐、血 Creatinine (B) CRTN	40

附表一

全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫

CKD新收個案基本資料與病史紀錄表

一、基本資料：

姓名： 生日： 身分證字號： 病歷號： 性別：

職業： 教育程度：

二、病史記錄：

（1）如何發現自己有腎臟病？

因出現不同之症狀就醫檢查發現□ 是□ 否□ 不知道

因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現□ 是□ 否□ 不知道

因服用若干藥物懷疑會影響腎臟求醫發現□ 是□ 否□ 不知道

因其他疾病檢查時偶然發現是腎臟病□ 是□ 否□ 不知道

因體檢或健康檢查偶然發現□ 是□ 否□ 不知道

*（2）發現腎臟疾病之後是否有下列症狀？

a. 沒有症狀□是 □否（請續答）

b. 有症狀如下，可多選

類似感冒症狀，一直未癒□ 是□ 否□ 不知道

蛋白尿或血尿□ 是□ 否□ 不知道

眼瞼浮腫或手腳水腫□ 是□ 否□ 不知道

背部肋骨下緣疼痛□ 是□ 否□ 不知道

時常覺得倦怠無力□ 是□ 否□ 不知道

夜裡無法入睡□ 是□ 否□ 不知道

血壓高，全身不適□ 是□ 否□ 不知道

夜裡頻尿，無法入睡□ 是□ 否□ 不知道

尿量減少□ 是□ 否□ 不知道

胃口不好□ 是□ 否□ 不知道

常有噁心、嘔吐之情形□ 是□ 否□ 不知道

爬樓梯時，容易有呼吸喘之情形□ 是□ 否□ 不知道

有頭暈、眼花之情形或貧血□ 是□ 否□ 不知道

夜裡須採坐姿，才能入睡□ 是□ 否□ 不知道

*（3）使用藥物病史：

因疼痛服用止痛劑□沒有服用□偶爾服用□一個月1-2次 □每周1-2次□幾乎每天使用

常常打針，如（消炎、止痛）□沒有 □偶爾打針 □時常打針(請填頻率)____________

服用草藥偏方□沒有服用 (若有服用，請寫下藥名與勾選使用頻率)

____________________ □偶爾服用 □一個月1-2次 □每周1-2次□幾乎每天使用

____________________ □偶爾服用 □一個月1-2次 □每周1-2次□幾乎每天使用

____________________ □偶爾服用 □一個月1-2次 □每周1-2次□幾乎每天使用

____________________ □偶爾服用 □一個月1-2次 □每周1-2次□幾乎每天使用

附表二

附表三

全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫

疾病管理照護衛教表單

□一、健康生活型態：

1.維持理想體重：BMI介於18.5~23.9。

2.適度運動：每週至少運動三次，如打太極拳、作甩手功，每次30分鐘，可防止骨質疏鬆，並減緩及預防血管硬化，更可保持免疫力。

3.戒菸、不酗酒、不熬夜。

4.注意保暖。

□二、均衡飲食：

1.不宜大補特補，避免坊間常見的十全大補湯、藥燉排骨、薑母鴨、麻油雞等溫燥食物，會使邪氣留滯，火氣更大。忌油膩辛辣刺激食物，不宜進食生冷飲食。適量蛋白質攝取，避免大魚大肉。

2.水果：應避免楊桃，此外，富含鉀離子的香蕉和柿餅也要注意。

3.飲食宜營養豐富而清淡易消化，少鹽、少調味料、少加工品，減低腎臟負荷，以延緩腎功能惡化。

4.適量喝水、勿憋尿。運動飲料含有額外的電解質與鹽分，腎病病人宜少食這類飲料。

□三、不亂吃藥：

1.服用藥物應諮詢及遵從醫藥專業人員指導。

2.不濫用止痛藥及來路不明藥物。

3.不聽信偏方草藥。

4.不輕易聽信廣告成藥的藥效。

□四、自我監測及健康檢查：

1.原發性腎絲球腎炎需長期監控。

2.控制好原有的慢性病：糖尿病做好血糖控制，醣化血色素< 7%；高血壓做好血壓控制，血壓控制130/80mmHg；痛風病人應控制尿酸。

3.觀察尿液型態：排尿頻率、尿液顏色、味道、尿量、是否為血尿或泡沫尿。

4.定期健康檢查：最好每半年做一次尿液和血液肌酸酐和尿素氮檢。40~64歲者，每三年可做一次健康檢查；大於65歲，每年可做一次健康檢查。

穴位按摩：

手部	合谷穴
	位置： 手背拇指掌骨～食指掌骨之間，食指掌骨的中點處。

內關穴
	位置： 前臂內側 (掌側)，腕橫紋上2寸(三指橫幅)，兩筋 (掌長肌腱與橈側腕屈肌腱) 之間。
足部	太谿穴
	位置： 足內側部，內踝後方，內踝尖與跟腱之間凹陷處。

以上圖片來源：《經絡與穴道》

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檔 號：

中華民國中醫師全聯會

2023-12-05T07:06:00Z

吳倍儀