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疫情期間,接續納保之保障措施聲明書2

 戶籍於109年1月1日以後因出國逾2年遭遷出國外者,111年12月31日前得申請延續健保效力

 

 

本人___________因受疫情影響,暫時無法返國恢復戶籍,為保障本人在境外之健保給付權益,申請疫情期間接續納保之保障措施並承諾遵行健保法規範,並會儘快返國恢復戶籍:

一、自本人戶籍遷出國外之健保退保日,接續加入健保,延續健保效力直至111年12月31日24時止,倘本人於該日前已返國恢復戶籍,則延續之健保效力提前終止於恢復戶籍日之24時。

二、本人應按健保身分,繼續繳納延續健保效力期間之健保費(包括一般保險費及補充保險費),不因未設有戶籍而免除健保費繳納義務。本人之健保費倘未依限繳納,須依健保法規定加徵滯納金、移送行政執行;於健保費繳清前,本人不能享有健保給付,無法領取健保慢箋藥物與申請自墊醫療費用核退。

三、本人已充分瞭解疫情期間之健保權益保障措施,,一經申請即不得撤回;申請後亦不得申請自戶籍遷出日退保或申請出國停保。

 

此致

衛生福利部中央健康保險署

 

申請人(即本人):__________(身分證號________________)

出生日期:______年______月_____日                  ﹙簽章﹚

電子信箱:______________________

 

申請日期:        年         月         日

 

□本人不克辦理或未成年時,應完成下列欄位之填寫。

代理人/法定代理人簽章

 

身分證號或

居留證號

 

出生

日期

     年   月   日

住(居)所

    縣     市     鄉(鎮、市、區)     路      街      段      巷     弄     號      樓     室

與申請人

關係

為申請人之

連絡電話

 

申請

日期

     年   月   日