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亨利·明茨伯格(Henry Mintzberg)，加拿大人，管理思想家、學者、教授，管理者角色學派的代表人物之一。1972年在加拿大魁北克的麥基爾大學(McGill University)任教至今。明茨伯格先後創立了管理者角色學派、戰略過程學派和實踐管理教育模式，他同時也是美國戰略管理協會的創始人和國際實踐管理教育聯盟創始人。(資料來源：維基百科) 本書概要(摘自本書封底)： 1.“Health care is not failing but succeeding, expensively, and we don’t want to pay for it. So the administrations, public and private alike, intervene to cut costs, and herein lies the failure.” 2.“Management in health care should be about dedicated and continuous care more than interventionist and episodic cures.” 3.“Market control of health care is crass, state control is crude, professional control is closed. We need all three—in their place.”

書名：MANAGING THE MYTHS OF HEALTH CARE
作者：HENRY MINTZBERG

PART I：MYTHS

MYTH#1  [PDF格式]
We have a system of health care.
我們有個健康照護系統

「我們有個健康照護系統」讀後感

作者：企劃組 黃珮珊

台灣的全民健保自民國84年開辦以來，已為國人建構安全的醫療服務網絡，而健保自助互助的概念，也讓國人都能以負擔得起的價格取得高品質的醫療服務，這樣的醫療體系讓世界各國非常稱羨，也實在值得國人好好珍惜。但隨著全球人口老化加速，醫療體系是否也應隨之有所因應調整，實為醫療體系相關從業人員需深思之議題。最近讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，許多觀念值得我們細細思考，他談到:

「健康照護」著重治癒（cure）勝於照護（care），偏重於急性勝於慢性，偏重治療勝於預防及健康促進，發展治癒的方法比研究病因得到更多關注。

「系統」的特徵在組成成分間的自然連結，一頭牛可以稱做一個「系統」，因牠的器官能自然的協作發揮功能。而健康照護領域有多少可稱為系統呢？醫療專業人員間時常難以合作，更別說護理、社區照護以及管理。由於著重疾病治療多於預防，更不用談健康促進議題。

確實我們都非常重視疾病是否被「治癒」，卻花很少心去想如何與疾病共處，面對人口老化所帶來的多重慢性病問題，醫療體系的思維也須轉向重視照護（care）勝於治癒（cure），好的健康「照護」能讓國人即使罹病也能活得更好，而非僅是壽命的延長而已。

另外各類醫療專業人員容易以自身的角度來看待問題或提供醫療服務，忽略了團隊合作的效益及力量。明茲伯格教授以一個故事來闡述醫療體系的現況:

 有個富有的大國，許多人民從懸崖跌落。該國醫療體系採取措施是在懸崖底部配置最複雜且昂貴的救護車隊，好將掉落者迅速送往先進醫院。他們認為，當人民健康處在危險，任何花費都不嫌貴。

有人認為在懸崖架設圍籬是可行方案，但遭到忽略。救護車駕駛、製造商跟靠醫院產業維生的人對此概念都不熱衷。衛生主管機關解釋這個難題比人們所理解複雜，架設圍籬雖是有趣想法卻不切實際。人民健康如此重要，不能假手非專業人士處理。

最終圍籬並沒有設置，隨著時間，該國在醫院及高科技醫療設備花費不斷增加，越來越多人無力負擔醫療照護。

隨著越多人跌落懸崖，國家投入更多金錢尋求治癒傷勢藥物。每當有人質疑這種藥物能否尋獲，研發產業就透過大量公關活動回應──內容是一位身著白衣的男人握著跌落孩童的傷肢，提出「請不要放棄我們，就快達成目標了」。

當部分失去摯愛的家庭在懸崖豎立警告標語，則以非法侵入被逮捕；有些開明醫師提出衛生主管機關應公開提醒民眾掉落懸崖危險性時，則被產業有力代表批評為「健康警察」。幾經妥協，衛生主管機關還是做出了警示：「任何曾經跌落懸崖而雙手或雙腳受傷的人，在跌落時都必須格外小心。」

從這個故事我們可以看到，大家花很多的努力在做「補救」的措施，而卻忽略要「防範於未然」，即使有人提出意見要增加預防性的措施來維護民眾健康，那些聲音通常容易因為與現有的體制不同或影響部分人士的利而被反對或淹沒。而政府也為了回應這些不同意見的聲音，可能就會做出如同「任何曾經跌落懸崖而雙手或雙腳受傷的人，在跌落時都必須格外小心。」這類無法實際解決問題的決策。

醫療手術的法語是「intervention」，其英語表彰健康照護發生什麼事：片段的而不連續的介入，在初級、次級、第三級或替代醫療以及公共衛生及社區衛生都在發生。健康照護需更有系統性的操作，特別是要適度調和照護服務提供的量、品質及公平性。

明茲伯格教授上面的論述提醒了我們，健康照護醫療體系需要以「系統」的方式來運作，讓各階段的健康照護做最好的整合，才能提供民眾「全人」的醫療照護。

我們健保署目前正在推動的「分級醫療」，其目的即是希望醫療體系間能確實分工並有效合作，讓民眾能在這樣的「系統」中，以最經濟及有效的方式，取得高品質的醫療服務。健保署亦同時過雲端資料分享，讓不同醫療機構間可以分享醫療資訊，讓醫療以「全人」的角度出發，避免片段的而不連續的介入，確實落實總統政見所提的「連續性全人健康照護體系」，讓民眾能活得更好、更健康。

MYTH#2  [PDF格式]
The system of health care is failing.
健康照護系統是失敗的

「健康照護體系正在衰退」讀後感

作者：企劃組 熊子翔

健康照護體系正在衰退嗎？這是明茲伯格(Henry Mintzberg)於本章中所質疑的問題。在世界各國中，不管是健康照護的供給者或需求者皆抱怨健康照護體系的衰退。

然而，若就「健康照護」本身而言，隨著醫療科技或預防保健方面的不斷進步，健康照護領域應是越來越完善，例如愛滋病於20世紀剛被人類發現時，對該類病情所知甚少，使得無法有效控制愛滋病的傳播，導致無數人死亡，因此被譽為20世紀的黑死病。然而，隨著醫療科技的進步，對於愛滋病開始有效掌握傳播途徑以及治療方法後，現今愛滋病患雖然無法完全痊癒，但已能像一般慢性病患者般生活。另外，在愛滋病的預防保健上，各國也不遺餘力推廣保險套的使用、避免共用針頭等等。又如明茲伯格於本書所舉例子「1998年智利女人平均可存活至79歲，相較於1910年的智利女人可多存活46歲，另相較於其他在1910年已達1998年智利經濟水準的國家女人可多存活25歲。」

由此可知，健康照護本身的確是不斷的進步，因此現今已經很少有大規模傳染性疾病的發生，就算發生了健康照護體系也能快速立即的反應，且新生兒死亡率下降、平均餘命的不斷提高，在在都顯示健康照護體系的不斷提升，如明茲伯格所說「我相信不管是第二好的國家或是其他國家到目前為止實際上都相當好。在大多數已開發國家區域，疾病的治療經常能戲劇性地獲得成效。」

然而，為什麼許多人還是不斷的抱怨健康照護體系的衰退呢？很大一部份的原因在於疾病治療費用太過昂貴，許多人不願意去承擔該治療費用，就如明茲伯格所說健康照護體系是「受成功之苦，而非受失敗之苦」，也就是說健康照護體系已經研發出許多更好的醫療科技輔助器材或是醫藥用品，然而這些器材或藥品費用除健保制度涵蓋外，需由民眾自行負擔費用。當民眾不願意去負擔高昂的費用時，所能得到的健康照護可能僅是最基本的部分，如明茲伯格所說「如果我們想要更多治療，我們必須支付更多。然而，在這消費貪婪的年代，我們想要付的更少，或至少不是那麼多。」

甚麼原因才會真正造成健康照護體系的衰退呢？正是當民眾投入於健康照護體系之資源越少時，健康照護體系即有可能產生衰退的情形，因健康的民眾認為自己是健康的，所以願意投入健康照護的資源就越少，且會認為投入越多，需求也會增加。然而，明茲伯格認為醫療並非熱賣商品，民眾並不會無故去醫院看病，因此民眾的醫療需求並不會無限制的成長。此種情況的解決方式，一方面可能是促進健康者投入更多資源，另一方面是配給制度（在有限資源範圍內，根據民眾醫療需求的優先性提供資源）。而在本章中，明茲伯格表示配給制度是現今醫療制度的組成，只是在配給制度下，要去反思當健康照護體系發生各個醫療院所之醫療人球的事件，到底是「個人失敗」還是「制度失敗」，有時可能並非是醫師拒絕收治病患，而是沒有足夠的資源給予病人應有的照護。

MYTH#3 [PDF格式]

Health care institutions, not to mention the whole system, can be fixed with more heroic leadership.
別說整個體系，健康照護機構可以用更英雄式的領導來改善

「健康照護機構可以用更英雄式的領導來改進」讀後感

作者：企劃組 葉惠珠、何恭政

本書開宗明義指出，領導在今天的社會非常流行，這股風潮也襲捲了健康照護領域。領導這話題很夯，也很重要，問題是應不應該把領導提升到「英雄」般的地位、高高在上呢？另外，領導人是不是應該像女王蜂一樣，透過釋放一種化學物質來促使工蜂的工作能力，在人類社會是不是也需要運用這類的領導來凝聚社群共識呢？

本書引述珍•路易•丹尼斯2002年的一篇文章「一個非常個人主義和宏大的願景的領導，不適用在一個權力結構分散的複雜組織」。本書另外提到，目前普遍對管理者和領導者的看法：領導在某種程度上是優於管理；領導者是做大事的人，管理者做小事粗活的人；領導者是在做對的事情，而管理者是把事情做對…的看法。本書認為這類看法是很糟糕的。

本書告訴我們，如果管理只顧管理，領導只顧領導的，後果就是管理者都在做枝微末節、細微事情，領導者只會從高處看事情，不會去想後果。這種領導和管理間的錯誤分離，多年來一直在破壞美國公司，造成過度領導或是低度管理。對健康照護機構也一樣會產生不好的影響。這本書舉了一個例子，醫療的專業是由下往上層層的專業提升，像醫師的養成是從實習醫生到住院醫師再晉升到資深醫師。而行政機關的權力分工則是由上往下，從主任到部門主管，再到第一線管理者，如果醫師的專業和行政機關間不能合作，就不能提供更好的醫療服務給病患，這就像夜間航行的船隻僅擦身而過，最後可能的結果就你走你的專業，我走我的行政管理。

 本書也提到在實務上，領導不能脫離管理，而管理也不能脫離領導。如果管理者不會帶領人，領導者不會管理，這就不是一個真正的領導，真正的領導是管理得當，不需要遠端遙控。

此外，這本書也提出大眾對制定者跟實施者的看法，專業人員認為他們能主宰自己的地位，管理者則是主宰他們的權威。管理者是「制定」策略的人，專業人員則是去「執行」它，一旦發生事情時，遭受指責的是執行的人。然而在實務上，每一執行的失敗其實也是制定的失敗，制定任何政策時，都應該考慮執行者的能力。另外很多策略產生，其實是從下而上來自執行者，也就是來自專業人士，這本書以日間手術為例，這個想法是由基層的醫療專業人士所提的，並不是制定者想出來的。這本書提到，一些組織上及科技上的創新爆發想法，多數是從個別醫生自發來的。此外，僅管專業人員可以提出一些好的策略，但常會脫離機關的目標及需求。所以這本書告訴我們，醫療照護需要的是一群會彼此間相互理解、尊重和合作的人們。

本書引述Nembhard等人在2009年一篇文章寫道，變革型的領導者具有超凡魅力、可激勵員工及引發正向感受，並且可營造一個讓員工可以暢所欲言的工作環境，願意提出一些改進的創新意見。既然這類領導人如此的好，為什麼要去尋求一個普通的領導者呢?這本書告訴我們，真正英雄式領導人可遇不可求。一個事件發生，情況改善了，可能是領導者走運，也有可能是內部團隊抓住問題，把事情處理好，所以這本書告訴我們，成功不應歸功於領導者。此外這本書也提到優秀的領導者雖可以鼓舞團隊合作，但是對於一些需獨力一人完成的工作，這種領導是無法奏效，也不能使團隊成為天才。還有，如果我們太強調領導者高高在上，很容易會讓領導者自我陶醉，最後導致失敗。

最後這本書的告訴我們，成功的領導者應該把員工當成「同事」尊重，而不是把他們當成「下屬/部屬」來看，而且還要與他們一起合作，一個偉大的組織是所有人共同努力的成果。這也是我們拜讀這篇文章的最大心得，全民健康保險要永續經營，需要本署同仁彼此尊重、互相合作，而這20多年來所締造的健保佳績，也是社會各界共同努力的結果。

MYTH#4  [PDF格式]   [PDF格式]
The health care system can be fixed with more dministrative engineering.
可以用更多的行政工程改善健康照護系統

「用行政工程來修好健康照護體系」讀後感

作者：企劃組 郭貞吟

隨著管理理論導入健康照護體系，各種行政專家諸如：分析師、規劃者、經濟學家、工程再造師、科技專家、會計師、商管碩士、管理顧問等一一介入，希望透過管理手段導入，讓健康照護體系變更好。

 作者在本章節中以三個例子：管理式照護、流程再造與組織再造來說明管理理論解決方案無法因應健康照護領域問題複雜度。

管理式照護一詞於1985年出現，標榜論人計酬及全人照護，理論上，這個概念應該可以提供民眾更好的健康照護，美國有些健保計劃亦據此概念運作，然而，經過調查，只有18%的民眾對這些美國健保計畫感到滿意，顯示光導入商業管理理論並無法解決問題。

另外，如果對健康照護領域基本生態及運作缺乏了解，就貿然進行流程簡化或再造，例如縮短病人住院天數等措施，最終將導致醫師的角色及醫病介面邊緣化。

而商業管理上常用的組織再造，往往是僅改變了職稱，事實上組織結構不變，一樣是上中下三層管理。

閱讀至此，我們不禁要思考，這些商業上的管理手法真的可以處理健康照護體系面臨問題的複雜度嗎？從許多例證顯示，問題的解答solution恐怕必須由體系中的成員（醫療服務的提供者）提出，才能實際可行，而醫療中最重要的基本要素：成本、品質、可近性和組織結構及運作，是我們在導入各項解決方案時必須考慮的重要因素，對於各項管理上流行的理論及術語，我們必須具備基本思辨能力，才能運用正確的工具，解決組織面臨的挑戰。

「醫療品質源於專業落實，不源於規模宏大讀後感」讀後感

作者：企劃組 劉彥秀

二十幾年來，臺灣的醫院規模朝大型化、連鎖化發展的趨勢相當明顯。由於全民健保的實施，使得民眾就醫的財務負擔大幅減輕，同時亦賦予民眾極大的就醫自由度。然而民眾對於大醫院趨之若鶩的心態始終不減。況且臺灣醫院經營者善於管理及顧客服務，醫院發展從大型化再走向連鎖化，使其資源累加擴大並更加豐富，醫療設備無不提升到最精良等級，不僅鞏固醫療市場的競爭力，也藉此擴大醫療客源版圖。

以商業管理方式多角化經營醫療院所，也是臺灣醫療產業生存之道。醫院經營美食街、停車場以及長照機構，比比皆是。醫院規模更隨多角化經營屢屢擴張，彼此相輔相成，甚或以業外收入貼補醫療本業。新穎、大型建築，跑馬燈上宣導購買先進的設備和方便的門診時段，臺灣的醫療院所確實有著熱鬧的外表。不可諱言的，民眾在不知如何正確就醫的狀況下，沒有看對醫師找對科的管道下，廟大自然讓人覺得有大神，宏偉壯觀讓人覺得有信心。面對疾病的威脅，民眾自然而然會選擇可信賴可安心的醫療院所就醫。

這樣的心態和醫療產業發展趨勢，是不尋常的嗎?讀讀國外管理大師怎麼寫的。加拿大管理學大師McGill 大學教授閔茲伯格(Henry Mintzberg)在其著作Managing the Myths of Health Care提到：

…主流經濟學家、行政長官、大公司和許多政府都愛規模。不可避免的，更大看起來更好：有更多的預算、更多張病床、更大的機構、涵蓋更大的區域，當然高層會享有更多的薪水。他們的偏好的用詞是規模經濟 ，而不是效用規模。再一次的，他們重視的是成本而不是品質…(第43頁)

臺灣的民眾有需求，以民營為主力的醫療供給市場能靈活的供給服務。加拿大和英國的醫療供給是以政府主導，從他們的供給角度來看，成本和政府預算都很重要。臺灣的醫療供給市場，成本更是重大因素，全民健保是一雙有形的手，不可避免的影響醫療服務市場，但是民營為主力的供給面，靈活度和採取的對策確實是令人稱道的。至於醫療品質有無負面影響，整體而言仍須以學術研究證明。健保署與醫療供給市場或許常有爭論，然而雙方最大的共識，或許就是強化醫療品質、加強醫療服務品質。

閔茲伯格偏好有人性的醫療機構，因為人性化的服務，是他的選擇，這個選擇，有為病患的需求，提供醫療服務品質意味。在Managing the Myths of Health Care進一步提到：

沒有人可以整合我的家庭醫師。他非常有良心的在一個診所裡工作。這診所還有另外兩個醫師。我有點懷疑，只有我偏好獨立的機構，而不是大型連鎖 機構。這種獨立機構通常比較人性，像是你的鄰家餐廳，而不是速食業的公司。

我與五家美國非營利醫院的執行長談過，他們一致同意，組織要做到成功地競爭，他們的組織在利潤和市場的佔有率，都必需有所成長。他們有以下的理由：服務量的成長可以降低成本；維持債券評等需要百分之2到3的投資報酬率(這就是利潤)；成功競爭的要項，就是購買新科技。以上就是醫療照護需要有規模的好理由，但是這就是理由嗎? (第44頁)

臺灣的大型醫療機構，真得沒人味到民眾不能接受而損害了品質嗎? 然而閔茲伯格並沒有否定規模經濟對於醫療產業的好處：

當然，許多醫療程序需要經常的執行，醫師才可以磨練他們的技術，還有一些昂貴的高科技也需要規模，這樣才能夠好好的服務病人，而不是幫助機構去競爭。

但是這裡有一些理由可以說明為什麼規模(scale)不是醫療照護的聖杯。正因為全然的權力和規模龐大產生的便利性，使我們太常常讓規模經濟超越人性的量度。

對於醫療服務的提供，閔茲伯格著重人性的專業面上，也就是人的本質，以人的需求量度，達成醫療品質。為了達成醫療照護的所呈現的「品質」面貌，閔茲伯格重視醫療服務的個人化差異，以及因地制宜所產生的差別；他不樂見為達成機構競爭力，藉著規模經濟的手段，以一致化的措施，打著「最佳方式」的名號，只是為管理更容易，而使得醫療照護相關事宜，過度簡化並功能失調(dysfunctional)：

規模經濟可以用應用在車輛的大規模生產。但是謝謝你，我不是車子。我怎麼樣被對待，我就怎麼回應。在醫療組裝線的旅程之中，最終目標不是個底盤或是引擎，最終目標是我們。特別是當我們生病的時候，即使我們沒有生病，我們常常都會發現，大機構比較沒人情味甚至比較疏離。這些會影響到治療的效用。難怪曾經發生遠離大醫院的運動。跟遠離大學校是一樣的。要達到醫療照護真正的品質，我們必須在人性的度量上，做到個人化的服務，而不是經濟規模上無人性的干預。

而且，規模夠大可以讓活動更具一致性。這樣可以讓管理容易一點，但是也會扼殺因地制宜的需求。例如，曾有醫師虐待病人的案例，所以我們讓所有的醫師都必須把診間的門打開。(就像在機場一樣，每一次恐怖份子有新的招數，成千上萬的旅客就必須忍受新的屈辱)。小機構在應付某些問題的時候，可以用比較有效比較不是那麼正式的方式來處理。在醫療照護內和醫療照護以外的每一件事，規模、甚或測量、甚或領導等等原則，只是某種「最佳方式」，而這些原則過度簡化且功能失調。(第45頁)

如果想要學著閔茲伯格對於規模經濟應用於醫療產業大肆批判的氣度，不可否認，臺灣全民健保，常常讓醫療產業冷眼相向。這或許臺灣全民健保這個第三方付費機制，實質上具有政府干預的效果。但是全民健保有強大的協商機制，醫界、藥界、消費者、都必須參與，政府並非處於絕對領導的地位。當我們吸取國外經驗時，應該審慎分析，每一個參與者在國內的場域中，如何扮演、如何影響其他參與者以及對於整個系統的影響。臺灣的醫療品質與世界各國比起來，其實相當可觀。在醫療場域與全民健保場域中，每一個參與者在共同認可的機制下，落實專業，更提升醫療品質，隨之提升民眾福祉，這也是這個場域所有參與者最大的共識和最關心的課題。

MYTH#5  [PDF格式]   [PDF格式]
The health care system can be fixed with more categorizing and commodifying to facilitate more calculating.
健康照護系統可以透過分類化、產品化及數量化予以改善

「醫療服務標準化及數量化以外的思考」讀後感

作者：企劃組 王玫

近年不少管理學大師開始關注醫療服務的管理，例如美國哈佛商學院麥可波特教授(Michael Porter)及加拿大的管理學大師明茲伯格(Henry Mintzberg)。最近讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，其中第五迷思章節中，他對於現今醫療服務管理者相信Michael Porter所說醫療服務需經競爭而改善，而評量表現的先決條件就是將醫療服務分類化、產品化、數量化非常不以為然，所以他質疑在醫療服務標準化的過程中，可能忽略了醫療品質。

明茲伯格大師提到將醫療服務標準化及分類會有三種類型的問題，所以認為這種分類不可全然盡信，他認為每個人生的病都是獨一無二的，一種疾病可能超出現有的疾病分類（也就是不適用任何分類）；它可能橫跨多種類別（適用數種分類）；而有效的治療方法則需要在類別之下進行（只單純適用類別是不足的）。因此他懷疑而不是支持分類。這裡我想可以將他所謂的「分類」代入我們健保的支付標準來理解他的想法。

 明茲伯格也說這三個問題中最值得探究的的就是隱藏分類之下的東西，那些無法反應在支付標準上的服務，因為每個病患的狀況都存在有變異性，醫師並需做出非標準化的判斷與治療，這樣的說法或許還很抽象，所以他又提供了一則實例。他說有位印裔美籍外科醫生和新聞工作者，同時也是白宮最年輕的健康政策顧問，阿圖•葛文德（Atul Gawande）在他紐約克專欄上發表了一篇文章，?述一位醫生如何在分類之下提供他的病人超高品質的服務。

這篇文章描述的主角是76歲的Warren Warwick醫生，他治療囊性纖維化的病患成功率是全國最高，但他所用的治療方法卻不是最先進的，所以Atul Gawande醫生親自拜訪Warwick去瞭解原因，他發現Warwick醫生並不以標準方式治療他的病人，他的目的集中、手段積極及作法創新，他非常為病患著想，督促他們，並在必要時即興創作。Gawande並以Warwick醫師與一年輕病患的對話生動描述了這點（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：
有天下午我到門診見Warwick醫生，當時他正在診療一位17歲的高中生Janelle，她在6歲被診斷出囊腫性纖維化並自此成為他的病人，她來這接受每三個月的定期檢查，她留染色的過肩黑髮，穿著舌釘，相反的Warwick看起來是個老態龍鍾，中世紀的學者。
他們互相開玩笑，她的健康狀況很好，學校生活也沒問題。Warwick拿出她最近的肺功能測量表，看到上面有一個輕微滑落的曲線，三個月前，Janelle的肺功能達到109% (比正常還要好)；現在大約在90%。對其他人來說90%還是很好，因為數據起伏也是正常，但Warwick醫生卻不這麼看。
他皺起眉頭說：「這裡為什麼下降？」
Janelle聳聳肩。
最近有咳嗽嗎？沒。感冒？沒。發燒？沒。是否有規則依照療程做？當然有。每天？是。有沒有錯過任何一次？這也很正常，每個人都會偶爾如此。偶爾是多久？
然後，慢慢的，在詢問的過程中，Warrick得出了一個截然不同的故事：在過去幾個月中，她根本很少按照療程做治療。
他繼續逼問：「為什麼不照療程做？」他看起來既不驚訝也沒生氣，好像真的只是因他從來沒見過這種事一樣的好奇。 「我不知道」 他繼續追問：「什麼事耽誤了妳的治療？」
「我不知道」
他指指她的頭說：「這裡－發生了什麼事？」
她說：「我不知道」
他停頓了一會兒，接著試著用一個新招，他對著我說：「囊腫性纖維化的病人是很好的科學家，他們總是在做實驗，我們必須在他們實驗時幫他們解釋他們的經驗，所以當他們停止療程時，發現自己也沒病，他們就會認為Warwick醫生是個瘋子。」
「但是讓我們看看這數據」他故意忽視Janelle對我說。他走到牆壁上一個看起來用了很久的小黑板旁，「囊腫性纖維化病患每天得到惡性肺病的機率是0.5%」他寫下。Janelle轉了轉眼球，並開始用腳打拍子。「有在做療程的囊腫性纖維化病患每天得到惡性肺病的機率是0.05%」他寫下數字，「所以當你在做實驗時，你看的只是99.95%與99.5%健康機率的差距，看起來差不多對吧！你每天都有100%的機率是健康的，但是」他停下並向我近一步，「差別很大」，他用粉筆寫下計算式，「將一整年加起來，在2004年這個差距是你有83%的機率及16%的機率是健康的。」
他轉向Janelle：「你如何維持一生的健康？你年老後會是怎樣的病人？我不能保證任何事，只能告訴你它的機率。」女孩終於停止踏腳。
在這簡短的演說就是Warwick醫生的世界觀中心，他相信卓越來自觀察每日99.5%及99.95%成功率之間的差異，當然有許多其他的活動也存在類似的機率：例如接球、生產微晶片、遞送夜間包裹，但在醫學的差別是在這些微的邊際中，有人可能因此喪命。
接著他繼續為Janelle找出她的邊際。最後，他終於知道原來她交了一個男友，而且也換了新工作，是在夜間工作。男朋友自己有公寓，她不是住在他那就是在朋友家，所以她很少回家做療程，在學校也有新的規定是她必須到護士那去服藥，所以她就沒去了，因為很麻煩。他發現她有些藥有吃，有些沒吃，她只吃她認為有效的那一種，還有維他命（為何吃維他命，因為比較酷）其他的她都不管。
Warwick提出一個建議：Janelle每天下課後先回家做呼吸治療，並且請她最好的朋友督促她，並且把藥帶在身上，在學校時自己吃藥，（護士不允許的，那就別告訴她，他說。很技巧的將自我照顧變成一種反叛行為）。到此為止Janelle都能接受，但當聽說她必須過幾天回醫院治療以補回之前的退步時，她開始瞪他。
「今天？」
「是的，今天。」
「明天可以嗎？」
「我們失敗了Janelle我們必須認失敗。」
這時她開始哭了。」

看到以上的故事，不得感佩故事中的Warwick醫生，他真心關懷病人，Warwick醫生也運用了量化的數據，但是用它來支持他的判斷而不是標準化他的醫療行為。他的成功是因為他沒有將治療產品化，也沒有將病人物品化，他對於隱藏於分類之下的人付出心力。明茲伯格大師所說的隱藏在分類之下的就是醫生的額外花的時間及心力，這樣的付出並沒有辦法呈現在支付標準裡。

明茲伯格也認為所謂的競爭不止是和他人，要和自己競爭，但每個行業的人都應該要盡力做到最好，而不只是達到平均或超越平均來互相競爭而己。而Porter及Teisberg說競爭迫使服務提供者達到或超越該領域、國家或是國際上最佳典範，但是明茲伯格認為那只個平均值，每個人都應該要和Warwick醫生一樣和自己競爭，以能繼續進步。而每個行業的人應該要盡力做到最好，而不只是達到平均值或者僅超越平均值來互相競爭而己，所以要「追求卓越，止於至善」。

看完這整個章節，我覺得明茲伯格大師所舉例的Warrick醫生，真的是位值得欽佩的偉大醫者，他自我要求高，也如此的對待每位病患。但是我們相信在這世上每位醫生在診斷病人的當下，為了治癒病患，都有許多的選擇要決定，而他們也必然會為病患選擇最適合的治療方式，雖然那些選擇也存在必然的風險，因此我們對於那些不被測量到的，不被指標化的服務，在核定醫療支付標準及審查醫療費用申報時真的需要多加思考。但反言之，將醫療服務分類化、標準化及數量化也並非那麼的一無是處，對於管理龐大數量醫療服務提供者的保險人來說其實是必要而且有效率的工具，但是如何從其中取得平衡，就是我們需要不斷檢討與探究的了！

MYTH#6  [PDF格式]   [PDF格式]
The health care system can be fixed with increased competition.
健康照護系統可以透過增加競爭者來改善

「政府在醫療保健體系競爭環境的角色」讀後感

作者：企劃組 宋欣杰

人類為萬物之靈，透過演化至現今21世紀，已然成為地球上唯一主宰的物種，一再驗證達爾文「物競天擇，適者生存」的進化理論；而此一學說的核心價值就在於競爭，我們從一出生就不斷面臨競爭的課題，從小爭零食、玩具，到長大後爭對自己的肯定，爭別人對你的認同，競爭可以說是無所不在、到處都是。近日拜讀明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，其中第六迷思章節中，對於競爭在美國醫療保健體系所作的觀察發現，呈現不同的解讀與看法，（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：

 美國是競爭非常盛行的國家，競爭對很多事情都是好的，例如在電腦和汽車等行業， 但對醫療保健有好處嗎？當然有：有一些競爭總是好的。它使人們不自滿，勇於挑戰極限。

競爭將提高健康照護服務品質，並為成本控制創造最佳機會。透過降低成本創造更多產出的方式，以消費者為導向的企業家將競相提供最佳的健康促進策略，最佳的醫療保健服務以及最好的技術。這種競爭最終控制了成本，提高了品質。

 普遍認為醫療保健可以隨著競爭的提高而得到改善。不過我質疑此一論點的理由為：首先，在充滿競爭的美國，競爭在醫療保健方面可能造成傷害多於好處; 其次，雖然到處充滿太多的競爭，但是卻較少被認知，醫療保健需要非常多的合作。

在美國，競爭太多了。這個充滿競爭的國家，在全球的醫療保健成本卻是最高的，以人均成本來看，是與國力相當的國家的兩倍，但平均產出卻不是最好。關於可預防死亡（75歲以前，可以接受治療），智庫聯邦基金會在2014年報告說，美國在工業化國家中排名最後（根據2006年的統計）。

 Davis等人（2010年）對加拿大、德國、荷蘭、紐西蘭、英國和美國的數據進行了幾次調查和研究，結果發現在品質、可近性、效率、公平和健康生活等評估表現優良健康體系的五個面向，美國醫療保健體系排名幾乎倒數最後一位。世界衛生組織在整體衛生系統績效表現排名（2000年），美國排名第37位。

美國人花費的成本與得到的產出不成比例。2006年的一項研究發現，最富有和受過最好教育的美國人中糖尿病和心臟病的發病率，與最貧窮和受教育程度最低的英國人相當。

該篇文章一方面指出，普遍認為醫療保健可以透過增加競爭來改善，另外又舉了許多觀察與調查的發現，說明在充滿競爭的美國，競爭在醫療保健方面造成的傷害可能多於好處。看似衝突的論點，個人覺得只是從不同角度看同一件事情，都是立論有據的。以個體企業來看，藉由提升競爭力來求利潤極大成本極小，?對是成立的；但從總體整個社會來說，在求極大極小的過程中，可能直接間接、有形無形的產成了一些成本，此時，政府管理與創造競爭環境的角色就更形重要。

政府在管理與創造競爭環境方面，個人以為有二個不同領域的思惟可以作為參考。首先是「恐怖平衡」，「恐怖平衡」較常在國際政治學中引用，從早期的美蘇到美中，以及最近美國與北韓的關係：你有導彈我也要有導彈，你有核彈我也要有核彈，形成一種誰都不敢輕舉妄動「恐怖平衡」的局面。當然，恐怖不是我們訴求的重點，要取用的是平衡的概念。平衡代表至少有二方，不會有獨大與壟斷的情形，為求平衡，當一方有所突破，另一方也會想方設法趕上，而再次達到平衡。套用在醫療體系上，不論在規模或專業領域方面，只要有二個以上實力相當的醫事機構，亦可經由平衡、突破、競爭、平衡的循環，持續往好的方向進步與發展。第二個參考是貨幣銀行學中的「劣幣驅逐良幣」，如果「恐怖平衡」的「平衡」引用，是希望導引競爭往想要的方向去發展，那「劣幣驅逐良幣」就是要避免競逐不樂見的事物或情事發生。該理論比喻條件好的人事物被條件差的人事物所取代，例如老師規定學生都要輪流掃地，一旦有學生不遵守而老師又不處理，慢慢地，不掃地的學生就會愈來愈多。套用在醫療體系管理方面，除對於違規的院所一定要依法查處外，因上有政策下有對策而衍生不樂見的發展，政府也要即時的介入與有所因應。總而言之，就是政府，也只有政府能站在重視公共利益理念，以及市場以外潛在價值的立場，創造理想的醫療保健體系競爭環境。

「相互的競爭與合作可改善醫療照護品質」讀後感

作者：企劃組 高以琳

在明茲伯格(Henry Mintzberg)教授的Managing the Myths of Health Care一書第六章中，他對世界知名競爭策略大師麥可波特教授(Michael E. Porter)及美國維吉尼亞大學達頓商學院醫療照護策略及創新專家伊莉莎白泰絲柏格教授(Elizabeth Olmsted Teisberg)合著之《醫療革命》(Redefining Health Care)一書強調的醫療照護的相互競爭可使醫療品質與費用不斷改善，且能促進創新這一觀點，有另一種思維。就像很多事情都是一體兩面，競爭是真的提升醫療品質、降低醫療費用?或也是抑制了創新?

明茲伯格教授舉了一些在生命科學研究上有重大發現之科學家間彼此競爭與合作的例子。他提醒讀者，競爭不是健康照護的萬靈丹，相互間的合作也是非常重要的。明茲柏格教授也提起，這些所謂的競爭並非只是單純的相互競爭，而是以競爭來獲得更大的權力及利益的一種手段。在商業領域，許多的競爭也是為了壓制競爭 - 例如，與競爭對手合併，建立企業聯合，就更有市場力量，也就更能獲得更大的利益。 而另一種競爭方式 “逐底競爭(race to the bottom)”，指的是在全球化的過程中，資本為了尋找最高的報酬率而在世界各地流竄，導致政府在有關福利體系、環境標準和勞工保障的政策執行受到限制。明茲柏格教授舉例像是有製藥公司以禮物來賄賂醫生，及藉由支助研究經費來影響研究結果，讓製藥公司可以因為漂亮的研究數據來獲得利潤。

競爭的成果在健康照護方面可能不是很容易看得出來，它不像在商業世界中，競爭的成果可從股東拿到股利的多少來看出。不僅因在健康照護方面可能涉及生與死的事情，且因在醫療保健領域，資訊不對等的情形特別嚴重，賣者所知道的是遠多於買者(Caveat emptor)。相互競爭雖然可以帶動進步及創新，但競爭所衍生出的費用，卻是相當高的。美國的醫療保險是以商業保險為主，這些不同的保險公司相互競爭，使市場複雜化，也增加了交易和間接費用，但對於病患照護，似乎也並沒有比較好。

明茲柏格教授舉了一個例子:

 一位病患因上消化道出血，在清晨四點來到急診室...。這名病人是H.M.O的會員。急診醫生呼叫腸胃科醫師來進行緊急手術止血。為了要得到保險公司的事先授權，醫生試圖聯繫保險公司一個多小時仍未獲得授權。在此同時，急診室不得不給這個病人四個單位的血液，若授權程序可以很快完成，可能就不需要給病患這麼多的血液。

當這個病人看起來似乎不行時...醫生再次打電話給保險公司，告訴他們若他沒有得到授權，他會聯繫媒體告知這件事。隨後保險公司即授權腸胃科醫師執行止血的程序。

 看到以上的例子，深深覺得全民健保的單一保險人制度，不會讓醫師需要花費寶貴的時間來處理這些瑣碎的程序，可以馬上治療病人，比起多元保險人，真的是有效率多了。

在明茲柏格教授的想法中，他覺得在健康照護領域，相互競爭所帶來的結果有利有弊，但除了競爭外，他強調相互間的合作更是重要。他認為現今各國的醫療服務，醫院間因彼此相互競爭病人，推出各種專屬的服務，添購功能強大的醫療設備來治療疾病，也因此不太重視健康和疾病的預防。

 其實就像明茲柏格教授強調的醫院間的合作，合作在醫療照護中是非常重要，可創造病人及醫療院所雙贏的環境。就像我們所推動的分級醫療政策，透過診所醫院間的分工合作，依醫療專業建議，病人接受分流及轉診，獲得迅速妥善的治療，也降低醫院醫護人員的工作負擔，改善醫療的工作環境，而這也呼應了明茲柏格教授在這章節最後提到的 “健康照護領域迫切需要的不是更多或各類型的競爭，而是更多的協調(coordination)、合作(cooperation)和協作(collaboration)”。

MYTH#7  [PDF格式]
Health care organizations can be fixed by managing them more like businesses.
健康照護組織能透過企業化管理得到改善

「健康照護機構能透過企業化管理得到修正」讀後感 I

作者：企劃組 孫碧雲

全民健保的實施是台灣健康照護服務的重要里程碑與分水嶺！透過全民納保（Universal Health Coverage）的策略，保障了民眾的「就醫平權」及「經濟平權」；其中，「就醫平權」是為了解決民眾「因病而貧」的問題；而「經濟平權」則為了避免民眾「因貧而病」。然而，全民健保的政策僅是手段，最終是以達成全民健康（Health for All）為目標。

 但維持健保永續常面臨的困境是醫療費用不斷攀升、醫療科技不斷推陳出新、人口老化快速、慢性病人口增加、平均餘命延長等因素，使得保險人或醫院管理者試圖透過企業化的管理模式來達成費用控制、有效管理及利潤極大化等目標。

在閱讀了管理學大師明茲伯格教授的”Managing the Myths of Health Care”一書，看見一位管理學界的翹楚，卻能跳脫他專長領域的迷思，提出不同的洞見，讓我眼睛為之一亮，他在書中提及：

“當談到管理時，社會盛行著一種迷思，特別是在美國，那就是企業永遠是對的，而政府永遠是錯的。因此，多會仿效企業的管理模式。 在政府的各項公共服務中，這個想法也被大為推廣，我們稱之為”新公共管理”。

“然而，現在是翻轉的時刻了！企業式的管理即便是在商業經營的世界中也不再被認定是好的，更遑論應用在健康照護以及許多社會與公共服務上。

書中提及社會上普遍瀰漫著下列的迷思，茲歸納整理如下：

當健康照護被當作是一種企業的時候，醫療經營管理者著重於找出如何增加”高邊際效益”的醫療服務，降低”低邊際效益”的服務，醫療服務就是生意！

明茲伯格教授語重心長的提及：”當醫師停止當醫師，而成為商人的時候，醫療照護服務就成了豬槽！”

 他說：「我不是醫師的”顧客”，醫師應該是我信任可以照護我健康的專業人士。我不想”消費”醫療服務，因為他們也可能消費我。
醫護人員不是”人力資源”，需要被賦權驅動的，而是致力奉獻的”人”!
疾病不是”市場”，專業醫療服務不是”產品”。」

明茲伯格教授精闢的道出將健康照護商業化並非好事，因為：

“自由市場只有當消費者可以使用購買力來影響商品的價格及品質時才能起作用。在目前的健康照護體系，保險通常是由第三方（例如：雇主）購買，而非由消費者直接購買。目前的健康照護體系，不是自由市場，而是受私人保險公司主導的”利潤導向”系統，最終導致醫療保健支出增加、健康結果變差，以及醫療提供者的選擇變少。”

健康照護領域中最基礎的服務輸送，可以適切的透過商業模式來提供；然而，醫照護療服務絕對不是商業，也不應該以商業模式來經營。健康照護的極致是項呼召！因為許多的醫療從業人員是以良知奉獻投入。醫療照護體系的持續失能，對醫療機構的忠誠度降低，都可能對原本懷抱著強烈利他動機，想投入醫療照護領域的聰明年輕人造成挫折，是利他主義的災難！

這讓我想起在台灣這塊土地上許多美好的醫療典範，正好回應了明茲伯格教授提及的”健康照護的極致是項呼召”的理念！

西元1872年遠從加拿大來臺奉獻行醫的馬偕博士，畢生奉行”Burn out rather than rust out”「寧願燒盡，不願銹壞」的精神，為台灣人民治療疾苦，百年樹人。黃勝雄醫師，這位人稱Doctor’s doctor，醫師中的醫師，因為一句話「台灣的醫師覺得美國很近，花蓮很遠」的感召，決定回到台灣東部，以其精湛的醫術，愛人如己的心懷，為台灣東部民眾頭部創傷的醫療埋首奉獻。侯武忠醫師，自掏腰包買船自駕巡迴行醫在離島偏鄉，不分假日晝夜，只要民眾有醫療需要，總是優先趕赴病患家中，守護著民眾的健康。這樣的美好典範是醫療人道的極致表現，而這樣的例子在台灣仍有許多美好的醫者持續守護著行醫的初心，更堅持著這份使命繼續服務。

健康照護的對象是「人」，而非「商品」；提供的醫療服務在於「價值」，而非「價格」！

台灣的健康照護服務走到今天，初嚐美好的果實（全民有保），卻也面臨新的挑戰。面對人口快速老化，少子化嚴重，新科技新藥品昂貴等情形，未來「全民有保」已為政治議題，不可能走回頭路，只能從減少醫療給付，降低醫療浪費，運用資訊科技整合醫療資訊提升效率，提高保費等方式加以因應，如何透過支付制度改革，以論病、論人計酬，將醫療費用及品質的責任由保險人逐漸移轉至醫療提供者，而為醫療提供者接受，改變醫療行為，是重大挑戰。

誠如明茲伯格教授所說：”過於簡化及分離式的解決方案，是難以解決健康照護體系中複雜的問題。我們必須找到結合行政管理者及專業人員兩者共同努力的方案，方能為醫療照護複雜的問題找到解決方案。”

「健康照護機構能透過企業化管理得到修正」讀後感 II

作者：企劃組 黃珮珊

因應人口老化的世界趨勢，未來醫療服務提供模式可能需要轉型，像是過去由民眾去醫療院所看病的模式可能需要變成由醫療人員提供更加社區化、在宅化的醫療服務；另外因應老人易有多重慢性病的情況，醫療處置可能需從現在較「個別化」的醫療方式轉型為「整合式」的醫療照護。這些改變相對的可能帶來成本的增加，面對這樣的轉型需求，許多醫院紛紛尋求企業化的管理，以大幅降低行政成本並謀求較高利潤，但這樣的轉型真的能讓我們的醫療體系更好嗎? 最近讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，他認為以企業模式來經營健康照護不會更好，他說:

醫療機構可從企業學習如何改善資本投資、財務監控，獲得更好的醫療支出價值，但不意味應該經營的像企業。

Pollock描述英國國家醫療保健服務系統（NHS）因採取商業模式造成影響，由於採購商的變化， NHS被負責起草成千上萬個合約的管理顧問、審計師和律師淹沒。NHS像是採用了“超市模式的照護服務”，這歸功於實際在超市及銀行業擔任CEO的顧問們。

 美國也無法豁免商業思維猛攻，他們大量投資醫療服務行銷，不重視臨床醫療品質、病患照護經驗以及醫院的聲譽。他們認為要在競爭中脫穎而出，機構在營收及市佔率都須成長。因此，須降低單位成本、投資新科技、維持債券評等。

因應醫療體系這樣的轉變，醫療人員會不會因此受到什麼樣的衝擊呢?台灣擁有全民健保制度，保障了國人的健康人權，當我們的民眾有醫療需求時，通常不需等候很長的時間，即能獲得醫療照護，也就是在台灣似乎沒有“waiting time”這件事。但在國外恐非如此，民眾通常都須經過一段時間的等待，才能取得醫療服務。我國的就醫如此便利，除了因健保制度讓醫療體系架構較為完整外，亦應歸功於醫療人員的無私奉獻，才讓國人能獲得有效率又令國際稱羨的高水準醫療服務，這樣良善的服務熱枕，若因醫療體系之轉變造成不良影響，將不會是人民之福。明茲伯格教授談到醫療人員的服務動機:

健康照護是個呼召（Calling），對醫療照護體系從業人員來說，更重要的是“做對的事情”。

健康照護領域中最基礎的服務輸送，可適切透過商業模式提供；然而，醫療照護服務絕不是商業，也不應以商業模式經營。許多的醫療人員是以良知奉獻投入，醫療照護體系持續失能、對醫療機構的忠誠度降低，都可能對原本懷抱強烈利他動機，想投入醫療照護領域的聰明年輕人造成挫折，是利他主義的災難！

如果為了因應高度競爭的醫療環境，而將醫療服務過度的商業化，也許會造成醫療產業的負面影響，因為過度的商業化可能會破壞許多醫療人員為他人付出的善良初衷。明茲伯格教授文中提到一個例子來談「醫療的動機」:

梅約診所以高品質、低成本的醫療服務著稱於美，令人印象深刻是醫師花在病人的時間。病人不需因不同疾病進出不同科別診間，而是醫師配合病患前來看診。一位結腸癌同時有心臟病等複雜病況病人，醫師花一小時詳細診斷後，電詢心臟科醫師，那位心臟科醫師15分鐘後來到診間，兩位醫師共同討論，作出病患需手術決定，開刀房在次日安排手術，整個過程讓人驚訝不已……

梅約診所核心信念是“病人需要永遠擺在第一”，而非醫師的方便性或收入。診所的醫師、護理人員甚至清潔人員，每週都開會討論，共同激發創意和想法，讓照護服務可以更好，而非如何從病人身上賺錢。數十年前，診所意識到要達到此目標須先排除財務障礙，醫師就可專注病患照護，而非增加收入，這樣措施結果是帶來成本下降。

醫療照護是高度專業的服務，過度的企業化除了可能將醫療體系扭曲化，也可能讓醫療專業人員無法依循他的專業訓練來提供醫療服務，如此一來，影響最大的將是民眾的健康，我們應想想明茲伯格教授所說的話:

現在是時候認知健康照護體系最大的失敗，可能導自於這些修正本身。昂貴的治療方法不斷推出，民眾卻不願意買單時，結果是削減成本的壓力變大。當許多人致力於控制不斷攀升的醫療費用時，這成功代價的背後，是醫療服務品質的惡化。 面對不斷攀升的醫療費用，需要採取不同方式處理，必須找到結合行政管理者及專業人員兩者共同努力方案，方能為醫療照護複雜問題找到解決方案。

確實，我們應更致力於「找到結合行政管理者及專業人員兩者共同努力的方案」，這是在面對目前醫療體系快速轉變的同時，我們需要認真處理的議題。健保署身為台灣全民健保的單一保險人，更需與醫界共同努力尋求平衡點，像是如何讓專業人員安心地提供醫療服務，而不需承擔機構行政成本攀升的壓力、如何讓醫療機構簡化行政作業，避免不必要的行政流程等，讓行政運作與醫療專業能夠適度調和，使行政管理更有效能，醫療服務品質更加精進，以謀求國人的最高健康福祉。

MYTH#8 and #9   [PDF格式]  [PDF格式]
Overall, health care is rightly left to the private sector, for the sake of efficiency and choice.
整體而言，為了效率與選擇，健康照護應由私部門掌握
Overall, health care is rightly controlled by the public sector, for the sake of equality and economy.
整體而言，為了公平和經濟，健康照護應由公部門來控制

「健康照護應由私部門掌握、公部門來控制」讀後感 I

作者：企劃組 白姍綺

健康照護的供給模式，究竟該用公部門還是私部門來提供、何者又是最佳的控制方式，一直以來在實務界與學術界都存在許多的討論。在Managing the Myths of Health Care一書中，作者明茲伯格提出兩者控制的優點，他提到：「為了效率與選擇，健康照護應當由私部門掌握。為了公平和經濟，健康照護應當由公部門來控制。」

在醫療照護中，我們重視效率、選擇、公平和經濟，但是品質以及提供者和使用者的個人參與也同樣重要。因此在管理上，更必須注意的是服務數量、品質和公平性之間的協調。基於此項論點，全然單一由私部門或公部門來掌握醫療照護體系，似乎無法達到這樣的目的，故作者在公營或私營之外，提出複合型(Plural)模式的概念。

作者在書中以美國和加拿大的醫療照護作為例子來解釋他的想法：

加拿大被認為是世界上擁有社會化程度最高的衛生服務之一，而美國則擁有世界上最大的私人醫療保健服務。但實際的狀況，約30%加拿大健康照護不是由政府買單 (大部分在醫院以外的牙科服務和藥品)，而幾乎2/3的美國健康照護是由政府負擔(對長者的Medicare)、Medicaid以及退伍軍人管理等4 [AJPH,2016]，也包括公營機構雇主、私人健康保險和對醫療保健的稅收補貼)。目前在美國和加拿大這兩個地區的絕大多數醫院型態其實是介於中間的，既不是私人的，也不是公有的。

作者也提到：

許多其他的已開發國家其實是介於OECD所稱加拿大的"國家衛生服務模式" 和美國的私人保險模型"之間，並可稱為複合模型。一些國家採取 "社會保險模式"，該模式將雇主和雇員之間的成本分開，並通過非營利性保險基金進行分配。Okma等人在2010年研究智利、新加坡、瑞士、臺灣和荷蘭的健康照護體系，得出的結論是 "沒有國家的醫療保健體系是完全私有化或完全國有化"

讀完此章節，可以發現其實也與臺灣現行醫療照護的發展是一致的。醫療照護有其特殊性，包含了具有外部性、不確定性、及資訊不對稱，因此確實沒有單一的提供模式是最好的管理方式，甚至需要公部門介入來維持。就如同我們現行的醫療照護體系，透過私人提供者來提升效率，但也需要公部門提供者來補足公平性，兩者間的平衡與協調才是支撐整個體系重要的關鍵。而如何透過完善的健保制度讓整個體系能在效率、選擇、公平、經濟、品質及民眾參與取得最佳平衡，是我們需要持續努力的地方。

「健康照護應由私部門掌握、公部門來控制」讀後感 II

作者：企劃組 柯秉志

在迷思8、9章節後半， Mintzberg提出歷史上曾出現過的「公共所有制度」（the commons），並提倡以其作為醫療照護機構組織型態之原則。「公共所有」著名代表之一是曾存在波士頓的Boston Common，任何人（主要是名下沒有土地者）都可以在這片草地上放養牛群，土地並不屬於任何人所有 ，這與國家（或政府）擁有公有物所有權的型態並不相同。Mintzberg不認為健康照護方法（例如某種疾病的治療、疫苗等）能被任何人私有化，因為他們應該屬於全人類所有 。可惜的是，或許大多數人都同意那些健康照護方法具有高度公益性，但本章節並沒有詳細說明不能私有化的「理由」何在。Mintzberg可能是從智慧財產權獨占、排他的角度觀察，方得出此結論，但法律上也存在「強制授權」制度（compulsory licensing），而且智慧財產制度的存在初衷是為了「鼓勵知識創新」，在缺少利益衡量分析的情形下，本書在此部分似有論理不足之憾。

另一個疑惑來自於Mintzberg推崇公共所有制度的理由：因為公營（public）或私有（private）健康照護服務都不夠好。書中引述了一份2004年加拿大民間基金會作的研究回顧，依據過去20年內的149則醫療機構研究，超過半數（88件）認為非營利性（non-profit）機構表現較佳，遠高於營利性機構（18件）；而且這個對比在精神病院中更加顯著 。會這麼說的原因，主要在於除了「營利、非營利」與「公營、私有」定義不見得相同，由於本書沒有詳細說明這些概念如何定義，要單從這個研究結果推論「公營及私有健康照護服務都不夠好」，似乎過於跳躍。

不過，Mintzberg確實指出組織成長後會遇到的一個重大難題：官僚化（bureaucratization）。雖然層級化行政管理是必要的，但作者認為有效率（effective）的健康照護機構都是採取「社群化」（communityship）模式運作，也就是醫護人員在地深化的特性 ，過度龐大的組織可能造成管理階層與第一線醫護人員想法的對立，使健康照護機構喪失社群化營運所必需的「個人關係」（personalized relationship），轉而向商業模式靠攏 。在變化快速的現代社會，人與人之間似乎無可避免地傾向保持適當距離，但大家心中或許還是渴望能有交心並被真誠對待的機會，例如有一位真正關心自己的家庭性醫師。依據作者看法，這種低度投入（disengagement）可因揚棄健康照護的公營－私有二分法而獲得解決，我們必須促進機構間的知識、研究資料交流，才能達成提升健康照護品質的最終目的 。這點確實值得深思。

PART II：ORGANIZING

PART III：REFRAMING