如將一頭牛可以稱做一個「系統」,健康照護難道不是一個系統,健康照護系統可否像牛一樣各部門自然的協作工作(如牛產生牛乳)?不行。但健康照護系統各部門可以更緊密合作協調,就像牛一樣自然產生牛乳。
牛和我們一樣,血液帶給我們氧氣、神經連接身體各系統,使我們生活充滿力量及能量,社會的價值則包括經費、社交及文化等。這是最終章,我們思考如和幫助健康照護系統各部門可以更緊密合作如同像牛一樣自然產生牛乳,可由下列四項來推動,包括
一、promoting a system perspective
提升健康照護系統之遠景
二、downloading the whole of health care into each of its parts
整體醫療照護下達到各部門
三、connecting these parts through communication,collaboration,and control
透過溝通、協調及管理讓各部門緊密結合
四、attaining cooperative autonomy
自然協作運作
值得討論的是健康照護系統各部門合作可以達到協同的作用(2+2=5),如同車子有四顆車輪,需四個車輪共同合作車子才能行動,心臟也要有4個房室合作才能將血液運送至身體各部分。
promoting a system perspective
曾有醫院醫療委員會醫師告訴我他的同僚無醫生背景卻成為專業醫療服務的主管,我應該問他,他會提出何種人選?會計師、經濟學家、MBA?或者不要設置這位置,讓專業經理人來做醫療專業決定。這位醫師的態度是愚蠢,但上述想法瀰漫於保守之健康照護領域,但部分醫療專業人員無法瞭解政府所分析之保險大數據,相對的經濟學家亦不瞭解健康照護之理念,在健康照護系統內不同專業領域的人應該盡量去瞭解披此的貢獻。
由病人等待醫師的時間,可以看出健康照護系統的願景,某日的早晨我正在寫此篇文章,看到一則新聞,加拿大Quebec衛生部門提出醫師如能縮短病人等待時間,將可獲得鼓勵,這不是個好方式,因健康照護是一個系統,醫生也不是巴甫落夫狗(Pavlovian)。使用控制來矯正行為是沒有根據的,以牛來說對腎臟提供誘因,無法增加心臟提供更多的氧氣,牛的氧氣是經循環系統至全身各部分來維持健康。
現在來看我們的健康照護系統,多數的資源是用以治療疾病為主,通常在等待病人生病後再給予治療,但最好的方式是將多數資源用於促進健康及預防預防。疾病的治療的確很重要,但它可能涉及政治利益,政治團體可能會施加壓力,使疾病治療獲得較多的健康照護資源,許多病人是屬輕症的疾病,相對於健康照護之整體其影響較少,雖疾病治療花費是極龐大,從長遠來看疾病預防除可以增加壽命外,相較於疾病治療之花費為低,效率較高。
A Constituency for Cause
當人們為癌症奔走時,我們花費許多經費去研究尋找治療的方法那是當然的,但並沒有將避免罹病放在首位,我認為一分預防勝於十分的治療,Dr.Jonas Salk 沒有治療任何的小兒麻痺的兒童,卻可以讓所有兒童不必再遭受小兒麻痺之苦,我們常執著於發現疾病的治療方法如乳癌,但有誰去瞭解疾病的原因?最大的問題在於醫療本身,醫療大部分致力於疾病治療,許多醫師積極從事臨床研究以為服務醫院爭取榮耀。
詢問一位外科醫師在乳腺炎研究中,活躍於尋找病因的比例,他估計是1%,這數值可能是被誇大,部分受到大眾關注的疾病如阿滋海默,有許多該疾病病人需要被照料,但病人數有多少?藥商不會花錢使人更健康,長期以來疾病醫療獲得大多數的的費用,故會吸引許多專業人才去研發治病藥物。
一個比喻,研究疾病的病因如同偵探工作,可能藉由一個樣本就找到個人患病的原因,也可能會在每個人身上找到他。過去Dr Snow在霍亂的死亡地理分佈圖上找到極端二個樣本,進而發?霍亂的傳染源並非空氣而是水源,之後政府改善公共?生進而有效控制了霍亂的傳染。
CBC電視台有個報導,發現一名多發性硬化症男子,在他住家500公尺有三位和他住同一區域的三個兒時玩伴也罹患了多發性硬化症,經與醫師討論,認為這是一個巧合,有位流行病學家就此事提出評論:除非你真的了解這些巧合的風險,否則生活在這個地區的許多民眾會害怕罹患多發性硬化症,所以一些特殊情況其病人數超出預期也不能就認定其為偶然。如果將範圍由500公尺半徑擴大到全國,這些個案可能接近一百萬(順便說一下,加拿大在全球MS發病率最高),許多原因,許多專家(這不是我的專業?這是誰的專業?)看一下不同專家定義),這區域適合進行研究,健康照護監測系統是否會調查如此這事件背後的因素?似乎沒有看到相關生存、死亡及社區的流行病學之相關統計。
專家的定義:
◎專家是一個沒有基本知識的人。
◎專家是知道越來越少,直到他或她知道什麼都沒有。
◎每個專家都有相同或相反的專家。
◎專家是懂的東西比您多,但您卻不知道那是怎麼東西。
◎專家是可以避免錯誤的產生。
斯諾博士是一個好的科學家嗎?他在倫敦地圖上畫出了霍亂爆發時人們死亡的地方。但是並?有把注意力集中在井周圍的點上,他發現遠離井的兩個異常點,這?明Snow博士的系統性觀點,現今有多少的研究人員會注意到這樣的異常值,或是這樣少數1-2個樣本。 前瞻性的系統(A system perspective)可以開始關注社區群體外的個案(outlier)我們的醫療是針對個人,但統計的群體都是居住在社區,治療本身應是有系統且具前瞻之治療,在過去對病人的醫療是針 定疾病、特定器官,很少針對個人進行整體治療。
磁核共振檢查的目的是診斷疾病,沒有透過病人的身體或組織,僅僅由影像來判斷疾病,從放射學家和分子病理學家的角度來看,完全看不見的個案的心理,正確的治療,很快就可以解除病痛,然而治療也應學習由全人治療角度出發,疾病的檢查常會持續一段時間,檢查生理學的每一個可能的病因,以便為他或她定制治療方案。有一項研究指出,試圖向醫生解釋他們的擔憂的患者平均在23秒內中斷(Marvel etal,1999),更早之前的研究則是18秒(Beckman and Frankl,1984 )。
重建健康照護名詞包括:
1.“健康照護”應該特別關注健康保健
2.每個病人“是一個人”。(以病人為中心)
3.但不是每個人都是病人。(不涉及健康照顧,如運動和飲食)
4.然而,每個人都是一個提供者(我們通常是反應者,為了我們自己和我們的孩子),而每個提供者都可能是一個病人(誰不生病)?
5.每個人都是在社區內生活。
6.每個藥品專利都是壟斷者,授予國家
7.“實證醫學”應該被稱為實證遵循醫學。
8.所有既定的“另類”做法應該被稱為順勢療法、針灸、自然療法等等。
9.醫學是一種實踐,而不是“科學”(即使它使用了許多科學,還有相當多的創造性藝術)。因醫學是治療疾病,不是追求真相。醫學研究才能尋求真相。
10.在健康照護和其他方面的管理也是一個實踐。但是由於它使用的科學很少,它不是一種“專業”,而是一種植根於經驗和藝術見解的手藝。
11.執行長、客戶和類似的詞屬於企業,非屬健康照護。
整體醫療照護下達到各部門
維基百科含有大量的人類知識。我們將它所提供之資訊放到我們自己的大腦中,充實大腦的知識,豐富我們的知識。同樣的,在健康照護體系中,也應盡可能將知識擴大到每個體系之參與者中。當然,並不是每個人都需要知道所有的東西,這會影響專業的利用,但有些專家應該去深入瞭解健康照護。
根據維基百科(大約在2015年),分形是一種粗糙的或分散的地理形狀,可以分成若干部分,每一部分(至少大約)是整個縮小的版本(參考Mandelbrot,1982)。例如,有一種蕨類植物的樹枝或葉子的分支是整體的微型複製品”。從某種意義上說,我們是由分形組成的,因為我們的DNA含有我們自己獨特的遺傳密碼,是不是所有的提供者都把自己看成整個健康照護得一部分形。
首先,如果我們要在健康照護領域看到前瞻性系統,我們可以做好它,所有的專業人員及管理者都必須參與,你是健康照護體系中最重要的參與者,我也是。我們包括健康人(病人);醫療供給者(使用者)都和健康照護相關,我們是客體也是主體。想一想我們如何重建我們自己管理的整體健康照護體系,就像蘇格蘭的醫藥官員哈利•伯恩斯(Harry Burns)所說“健康支配自己的生命”Health is about being in control of your own life”。有前瞻性之健康照護系統來看,就像我們看到鏡子中的自己是那樣的接近。那是因為你和我對促進自己的健康,預防我們潛在的疾病,甚至對我們自己的許多疾病治療都負有重要的責任。這可能不是我們所擅長,但除了健康照護系統外,還有誰能夠做到這一點?
你和我生病的時候,通常是我們自己或孩子先發現,我們常會自行決定是否接受醫療,或者是自己先行治療(如最近有沒有穿上繃帶?),之後再求助專業醫療,猜猜通常後續的責任會由誰負責,答案是我們自己,所以我們必須獲得更多的訊息。
Getting informed
當我們獲得的資訊越多,我們可以變得更健康。部分專家是無知的,甚至於求助於另一位專家,專家往往不能依靠,有太多的時候,我們是信賴自己的知識(多少時間,你完全不知道你應該做的下一步的治療回家?)所以我們最好能得到更多的訊息,或有專人為我提供訊息。其實,關於一些事情,我可以告訴你,健康照護對我的生活是很重要事情,讓我們活著,隨心所欲的做事。(我想政府保障了我的隱私,但有天它可能殺了我),我確信我可以比任何專家都要更好,我可以規律的運動、適當的飲食及每天清潔牙齒。

您和我都是整體的人在系統的中心,所有的健康照護服務均圍繞我們,讓我們的健康維持在良好狀態,圓形順時間轉包括偵測疾病、診斷、治療和回復健康,我們是這個圓形中心點,我們居住在社區裡,我是這宏觀系統的一員,可能也是最重要的反應者,我需要幫助,因我無法牽動這體系運作。圍繞這個內在領域的外環,是專業服務包括醫療,護理,物理治療、社區健康等專業服務。”(Cutler,2013)。收起全文