衛生福利部中央健康保險署-臺北業務組專屬表單

民眾
- 全民健康保險保險人提供資料申請書(111.07.25)
- 繼承委託書(111.07.21新增) 繼承委託書.pdf[開啟新連結] 繼承委託書.odt[開啟新連結] 繼承委託書.docx[開啟新連結]
- 支票變更申請書(110.03.19更新)
投保單位
- 公家機關12月份保險費繳款單預開作業異動需求表(111.7.26更新)
醫事機構
- 各項方案及試辦計畫相關表單
  - 呼吸器依賴患者IDS試辦計畫申請書
  - 參與呼吸器依賴患者IDS試辦計畫相關醫事人員核備表
  - 醫療給付改善方案(試辦計畫)VPN登錄上傳資訊之更正申請單(111.07.29更新)
  - 專業審查作業紙本病歷替代方案申請書(111.07.29更新)
  - 西醫基層醫療費用電子化作業同意申請表
  - 家醫計畫
    - 112年「家庭醫師整合性照護計畫暨重要政策說明會」簡報資料
      - 家庭醫師整合性照護計畫說明會簡報(112.3.14更新)
      - 檢驗(查)結果上傳作業說明(112.3.14更新)
      - 健保重要業務宣導(112.3.14更新)
    - 112年家醫計畫社區醫療群申請書(112.2.8更新)
    - 社區醫療群自我評估表(111.08.01更新)
    - 社區醫療群異動申請表(111.08.01更新) 異動申請表.odt[開啟新連結]
    - 家醫會員通知函(範本)(111.08.01更新)
  - 居家醫療照護整合計畫
    - 居家醫療執行手冊(111.08.22更新)
    - 居家醫療照護團隊
      - 1.申辦居家醫療照護整合計畫需檢附之文件居家醫療照護團隊組成名冊(111.08.25更新)
      - 2.申辦居家醫療照護整合計畫需檢附之文件居家醫療照護團隊西醫師、中醫師及藥師人員名冊(111.08.25更新)
- 醫事機構特約申請表件
  - 全民健康保險特約診所申請書表
  - 全民健康保險特約藥局申請書表
  - 全民健康保險特約醫院申請書表
  - 全民健康保險特約助產所申請書與基本資料表
  - 全民健康保險特約居家護理所申請書與基本資料表
  - 全民健康保險特約職能治療所申請書與基本資料表
  - 全民健康保險特約物理治療所申請書與基本資料表
  - 全民健康保險特約精神復健機構申請書與基本資料表
  - 全民健康保險特約醫事放射所申請書與基本資料表
  - 全民健康保險特約醫事檢驗所申請書與基本資料表
  - 特約醫事機構續約委託書
- 健保卡登錄、上傳及安全模組卡申請表單
  - 異常就醫序號_11207更新
  - 健保卡作業異常狀況報備單_11207更新(舊表單得延用至112/8/31止)
  - 健保卡作業異常狀況報備單(舊表單，可延用至112/8/31)
  - 安全模組申請表
  - 申請雲端安全模組懶人包
- 醫事機構異動申請(人員、停歇業、設備變更等基本資料)
  - 歇業變更通訊地址電話申請書(103.11.18更新)
  - 全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥帳號申請表
  - 中藥藥事人員異動申請書(103.04.09新增)
  - 全民健康保險特約診所辦理分娩業務人力及設備配置標準調查表
  - 全民健康保險特約醫院申請住院單一劑量藥事服務費人員設備資料表(103.08.20新增)
- 醫事機構申請復健業務
  - 申辦復健治療業務醫事機構需檢附之文件復健治療業務自評表-語言治療
  - 申辦復健治療業務醫事機構需檢附之文件復健治療業務自評表-物理治療
  - 申辦復健治療業務醫事機構需檢附之文件復健治療業務自評表-職能治療
  - 申辦復健治療業務醫事機構需檢附之文件
- 醫療機構申請支援照護機構相關表單
  - (1)全民健保特約醫事服務機構報備支援照護機構檢附資料(102.08.14更新)
  - (2)附表1特約醫事服務機構支援照護機構醫療作業說明表
  - (3)附表2特約醫事服務機構支援照護機構申請書
  - (4)附表3醫事人員支援112年支援時段表(111.10.12)
  - (5)附表4養護機構接受院所支援112年時段表(111.10.12)
  - (6)院所支援照護機構執行復健治療計畫表(總表)(109.11.16更新)
  - (7)個案病情評估及復健治療計畫(附表)(109.11.16更新)
  - (8)附表3醫事人員支援111年支援時段表(110.10.20)
  - (9)附表4養護機構接受院所支援111年時段表(110.10.20)
  - (10)「特約醫療院所支援照護機構醫療服務作業規範」(1091124修訂)
- 特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目
  - 特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目申請表
  - 執行診療項目相關醫事人員暨設備資料表
- 申請補發扣繳憑單、分列項目表
  - 請領111年度補發扣繳憑單及分列項目表申請書-1120426更新
- 醫療費用申報作業
  - 特約醫事服務機構復健治療項目專案申報表
    - (1)特約醫事服務機構復健治療項目專案申報表(111.07.29更新)
    - (2)特約醫事服務機構復健治療項目專案申報表_西醫基層(111.07.29更新)
  - 居家照護(含呼吸器依賴)VPN收案及延長申請名冊(111.08.01更新)
  - 精神社區復健機構VPN收案及延長申請名冊(111.07.28更新)
- 資訊網路異常狀況報備單
  - 健保卡作業異常狀況報備單_11207更新(舊表單得延用至112/8/31止)
  - 健保卡作業異常狀況報備單(舊表單，可延用至112/8/31)
  - 保險對象特定醫療資訊查詢作業異常狀況報備單(111.07.20更新)
  - 「檢驗(查)結果」或「醫療檢查影像及影像報告」即時上傳作業異常狀況報備單(醫院層級)(111.07.20更新)
  - 健保醫療資訊雲端查詢系統查詢作業異常狀況報備單(111.07.20更新)
- 其他相關表單或參考格式
  - 轉診單
  - 轉檢單
  - 例外就醫名冊
  - 全民健康保險門診交付處方箋
  - 代領藥切結書
  - 特約院所發現疑似冒用健保卡就醫通報表
  - 即時查詢方案_醫事服務機構上傳錯誤刪除申請單(111.07.20)
  - 住院收據參考格式
  - 門診收據參考格式
  - 藥局收據參考格式