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➢ 醫療院所不服審查結果之救濟機制

● 健保醫療審查採3審制─ 初核、申復、爭審

● 醫療院所對初核審查結果如有異議,可補充說明及檢附相關資料向健保署申復;如仍有不服,可向爭議審議會(另一獨立單位) 提出爭議審議

健保醫療費用審查,在衛生福利部轄下採3審制,自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起,由醫事服務機構提出醫療費用之申報遂進入本署初核之審查階段,醫事機構對審查結果有異議時,得於本署通知到達日起六十日內,列舉理由並檢附相關文件補充說明後,再向本署提出申復,若保險對象或醫事服務機構對本署申復核定之案件仍有不服,可向衛生福利部全民健康保險爭議審議會(另一獨立單位) 提出爭議審議。

➢ 救濟結果

● 依據核減率統計資料,各總額之初核核減、申復核減率與爭審核減率接近,顯示健保審查醫藥專家與爭議審議會的審查專家之審查共識差距小,可參考核減率統計。

● 依據104年衛福部全民健康保險爭議審議會統計,醫療費用爭議案平均駁回率87.7% (爭審會認同健保署審查結果),此數據與104年司法體系的第3審最高法院刑事上訴案件駁回率89.97%接近,顯示健保署的審查品質與司法審判相當。