MANAGING THE MYTHS OF HEALTH CARE(PART III：REFRAMING)-衛生福利部中央健康保險署-健保資料站-讀書趣專區

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亨利·明茨伯格(Henry Mintzberg)，加拿大人，管理思想家、學者、教授，管理者角色學派的代表人物之一。1972年在加拿大魁北克的麥基爾大學(McGill University)任教至今。明茨伯格先後創立了管理者角色學派、戰略過程學派和實踐管理教育模式，他同時也是美國戰略管理協會的創始人和國際實踐管理教育聯盟創始人。(資料來源：維基百科)

本書概要(摘自本書封底)：

1.“Health care is not failing but succeeding, expensively, and we don’t want to pay for it. So the administrations, public and private alike, intervene to cut costs, and herein lies the failure.”

2.“Management in health care should be about dedicated and continuous care more than interventionist and episodic cures.”

3.“Market control of health care is crass, state control is crude, professional control is closed. We need all three—in their place.”

書名：MANAGING THE MYTHS OF HEALTH CARE
作者：HENRY MINTZBERG

PART I：MYTHS

PART II：ORGANIZING

PART III：REFRAMING
Reframing Management 管理再造 [PDF格式]

「超越頂層管理者的分散式管理」讀後感

作者：醫審藥材組林子量

美國醫療產業的主要特點為：醫療服務具備高度的自由競爭，醫療產業為追求利潤，自然會將管理的手段發揮至極致。例如將醫療服務分類化、產品化、數量化，而這也是管理策略中，再自然不過的決策依據。

在市場的高度競爭下，企業經營管理思維往往追求集中式管理，以發揮最大的效率，例如會設立企業總部且有一群優秀的頂層管理者，為滿足這群層管理的野心，往往需要公司可觀的獲利來餵養這群管理者，也就是薪水階層的頂端。在所謂的分散式管理則不需要過多的頂層管理者，而是強調權力的分散。

分散式管理亦同時有個明顯的特點，不需要管理者，而是需要被管理者來自我管理，因為這往往可讓一群處在問題中打滾的專業人才，提出問題最為完善的來龍去脈，在醫療產業中，這群人你可以稱作醫生中的醫生。醫療產業往往有許多種問題，醫療品質的低落只是其一，其二是醫療糾紛的產生，分散式管理可讓一線醫療人員進行自我管理，從每一個醫療行為的生產線層層把關，避免醫療糾紛的產生，而不需要被動的接受頂層管理的管理，顯得更有效率，不需要額外付出管理人才的成本，但前提是，一線醫療人員要具備所謂的管理觀念，也就是深入人心的價值觀，要養成這些價值觀，是不容易的，要付出時間及教育成本。

在閱讀這本名為Myth的書後，提供我許多不同思考角度，以下摘譯作者的其中一段文本：

我們發想了管理再造的願景，但這個願景並不包括被管理者，從某種角度來看，就是在所有事物的頂端，就是”頂層者”，但在甚麼的頂層? 如果是商業，就是薪資表頂層的人，也或許是在總部大樓頂樓的那群人；但大部分來說，被認為應指對被管理者有著權力影響的人。

於哈佛商業學院的Jonh Kotter(1995)提出以下8個論點，被廣泛用於”轉化你的組織”。

1. 建立急迫性的敏銳警覺。

2. 組成有力的指引聯盟。

3. 創造願景。

4. 交流願景。

5. 賦予他人執行這個願景的能力。

6. 計畫並創造短期里程碑(激勵)。

7. 加強改善，做出更多改變。

8. 啟用新方式、途徑。

以上每個論點來自那些佼佼者。難道沒有其他人可以改變組織嗎？事實上，Drs Snow與Fleming 轉變了醫學，但他們並沒有在任何人之上，只專精於知識研究之上(Snow的故事先前已經討論過)。

c以上每個論點來自那些佼佼者。難道沒有其他人可以改變組織嗎？事實上，Drs Snow與Fleming 轉變了醫學，但他們並沒有在任何人之上，只專精於知識研究之上(Snow的故事先前已經討論過)。

試想那些”頂層者”，這是個多麼奇怪的位置去管理一個組織。站在頂層的人（只能看到自己站在頂層），可以去管理一個組織？在那裏，他們是與組織實際運作細節脫鉤的。這就是為什麼是我們的頭腦需要再造，而不是策略或管理圖表要再造。

在先前所提過的醫院，頂層管理者經常坐在樓層的底層，靠近門。同時，醫院的名譽醫師可能是薪資表的頂層，而且可能也是專業階級的頂層。

嗯，如果不在頂層，那麼在中心如何：比如管理者為所有事物的匯流中心？這比在頂層好些，但應為：組織中的專業者需要去集權化、去中心化，才能凝聚組織。

把管理視為全面性管理，比坐在頂層或匯流中心運作更好。不要去控制組織，但要去了解，而且要能對棘手的事情，在它們變成麻煩之前，迅速作出反應。將組織當作開放的水平對話網路，比當成由上而下的垂直對話網路來的好。

對全面性管理來講，有另外一層更重要的意義：管理不只是每個地方都要管，但要每個人都包含進來。換句話說，某種程度上，管理可以是非管理者來執行，也就是分散式管理（如果每個人都盡到管理的責任）。分散式管理再造了醫療行為(practice)，以便不論誰實施了管理措施，組織都擁有足夠的知識與價值觀，作出最有效率的管理，不管這些實施者是管理者、非管理者或團體中的工作夥伴。同樣地，我們可以說這是一種行政工程(administrative engineering)。

管理由許多措施組成，包含支出管理、精進組織文化、募集資金、政府接洽、倡議改變等等（詳見我的另一本書簡單管理（Simply Managing），第三章）。某些措施是管理者本來應該要去完成的，但並不是全部，甚至全部都不是管理者應該要作的。舉例來說，研究者應去募集資金，而不是管理者。還有須耗費人事成本的醫生，有時就是控制人事成本的最佳管理者人選。如Donald Berwick 曾說，到最後，只有實際執行照護的人可以去改變照護，而旁觀者可以評斷照護；但只有局內人可以去作出改善。因此，臨床工作者在改革之前，應該停止自我感覺良好，並開始去作些甚麼(1994:2,4,2)。

如我們先前所提，作為這樣的交換條件，就是專業者不能假裝作出管理措施，又不負行政責任。不論是在組織、地方或區域方面，這些人自己的利益必須跟其他人協調。

看到以上的摘譯，我發自內心的覺得，任何管理方式不是最完美的，因為當下的管理，過了一段時間，便不一定就是適合長久維持的方式，環境及資訊的變化，會訂定不同的目標，也就需要持續不斷調整管理方式，以達成目標。分散式管理也好，集中式管理也好，能夠解決問題的方式，就是可行的管理方式。

一線醫療人員身處在問題的核心，對醫療行為也最為清楚，他們就像生產線一樣，每個人都負責專門的醫療行為，一個問題的發生往往是橫跨許多醫療人員、橫跨許多醫療專業，即便是骨科，也有所謂的小兒骨科，會開成人骨科的手術的醫生，並不了解小兒骨科手術的風險。縱觀台灣健保管理醫療成本的方式，從早期較為頂層管理者角度的總額管控，進步到現在的多元管理，融入醫療品質及效率，與醫療一線人員進行討論，提出兼顧醫療品質及健保支出的解決之道，在我眼裡看來，管理策略在某種程度上，也走進了分散式管理，不再以政府的角度來看問題，而是陪同醫療人員，一起走進醫療行為，了解其醫療過程，甚至讓病友團體參與決策管理的一環，我想這才是分散式管理帶給我的啟發：不要在象牙塔的頂端作決策。

Reframing Strategy 策略再造 [PDF格式]

「策略再造」讀後感

作者：醫審及藥材組　黃瓊萱

策略規劃幾乎是企業管理或醫務管理的必修課程，甚至坊間有實務工作手冊詳列步驟教導學員如何由上到下展開策略規劃。但，明茲伯格(Henry Mintzberg)大師在健康照護管理迷思（Managing the Myths of Health Care）一書所提到的策略概念卻完全相反，他認為”策略不能正式地規劃，因為這涉及要綜合推論，不僅僅只是做分析而已。而且策略需要彈性學習，而不是正式計劃制定”。聽起來很抽象，因此他運用IKEA創業過程及霍亂傳染途徑的例子讓讀者瞭解”最有價值的策略是逐漸地、非正式地形成的，人們經由嘗試錯誤來學習有效的方法，策略在上述學習過程隨之形成”。其實許多人性化的貼心商品或服務功能的設計過程也是藉由上述模式形成，運用行為觀察，察覺到服務對象面臨的問題，統計評估市場需求重點，量身打造商品服務，再回到市場接受評價，精進改良商品與服務流程，例如：琳瑯滿目的智慧型手機、7-11便利商店i-bon多元化服務。而您曾想過為何自動提款機的提款操作流程，是先取卡再取現金嗎？如果順序顛倒，又會發生什麼事呢？（笑

由這個概念出發，可以得知，許多設計理念或策略點子的來源會出自於面對服務對象的第一線工作人員，基於長時間的接觸與觀察，最能夠第一手得知服務對象面臨的問題及有效的改善方法，至於這些改善方法是否能發揚光大？就像明茲伯格(Henry Mintzberg)所說”管理者必須聽到這些基層的點子，才有機會形成組織策略全面推動。”不禁反思，我們的組織文化是否有溝通管道，讓這些第一線人員的寶貴點子得以浮出檯面？有的，署內「提案平台」的規劃理念就是如此，分區業務組同仁的創意想法撰寫成業務改善提案後，回饋給署本部所屬業務單位進行可行性評估。

明茲伯格(Henry Mintzberg)在書中不斷提醒，管理者不要「窩在辦公室埋頭數據分析、憑空想像問題核心來規劃策略」，因為往往這樣規劃產出的策略，極有可能無法適用實務情境。這段話讓人深思反省許久，是應該看到實務問題再做統計分析?還是藉由統計分析結果去找出問題？目前炙手可熱的大數據分析，在商業界創造無限商機，各行各業趨之若鶩，國內政府單位也同步精進，例如：疾病管制署、台南衛生局與學術單位合力以大數據分析，精準預測台南登革熱疫情趨勢，提前展開預防措施，有效控制疫情。而健保資料庫之大數據運用，不僅貢獻於政策評估，亦在學術界大放異彩，我國健保資料庫具有一定代表性，但每個資料庫都有其優點及限制，在數據分析前，需先充份掌握健保申報制度變化的歷程及臨床實務情境，才能正確運用數據判斷問題。

回到健康照護領域的管理策略，明茲伯格(Henry Mintzberg)提出”在健康照護領域的策略形成往往是一種的冒險，而不是遠景目標導向，而策略的形成，以個人和團隊的學習過程所產生，多過於來自機構所規劃的政策。他認為醫院真正的策略，不是來自於院方高層所規劃的，而是源自各個臨床科室的醫事專業人士，他們運用自己的策略向特定的病人提供特定的服務。而這些在組織內開創新策略的人，被稱作「內部創業者(intrapreneur)」”，例如：旅行社開發新旅遊航線的負責人、或是電玩公司開發新線上遊戲的專案負責人。而健保署署本部所扮演的是政策規劃單位，業務內容與醫療照護息息相關，就如同李署長伯璋一再叮嚀的，健保政策規劃過程皆應向相關醫護專業人員諮詢專家意見，政策內容才得以切合臨床實務。

明茲伯格(Henry Mintzberg)在策略再造的章節最後提到”在各種意想不到的地方，秉持關懷和承諾的人會致力改善健康照護實務，就像很多人每天都在協助維護更新維基百科一樣。「百花齊放(Let a thousand flowers bloom)」可以作為「健康照護策略再造」的座右銘，牢牢記住，健康照護策略需要各種各樣的園丁，每個園丁都在他或她的指甲上有泥土，需要藉由行政人員的支持，將園丁們的成功策略推展到整體健康照護領域”。這段文字含意很美好，秉持人性本善，提醒我們，每個致力於健康照護領域的人們都是推動改善的重要一份子，不要忽略任何一個人的努力，在整體健保照護領域，健保署不斷鼓勵優良院所的標竿學習，挖掘管理良好的園丁策略，將它發揚光大。而應用於署內管理，如果我是管理者，那我的優秀園丁在那裡？如果我是園丁，那麼請勇於表達自己對業務的想法與意見，因為這些想法，都有可能成為精進國內健保制度的策略源起。

回顧健保開創二十多年，近年來許多突破性的創舉，例如：病歷電子檔案的數位送審、審查醫藥專家的具名公開制度、核減回推制度的改革、健保雲端檢查影像上傳共享等，每個改變都需要勇氣，這些創舉也獲得醫界的肯定。每個政策都有它的時空背景，「改變」不一定代表過去不好，而是我們必須與時俱進，跟著時代一同進步。此次讀書會的知識切磋與經驗交流，是一種健保傳承，也是新知分享，共同學習反思，一同創造更完善的醫療照護環境。

Reframing Organization 組織再造 [PDF格式]

「健康照護迷思的管理」讀後感

作者：醫務管理組黃瑜盈、黃奕瑄

摘要：如何再造組織?以合作凌駕競爭、文化凌駕管制、社群精神凌駕領導來再造組織。

前言：一般提到「組織」時，一般想到的通常是「機械型組織」，整個組織有領導權威、明確的勞務分工、每個人各司其職、及以規則、預算、和績效標準進行管制的正式架構、階級制度。但是正式的機械型組織架構在健康照護體系可以達到的效果是有限的。機械型組織有四大缺點：過多的藩離、過多的管制、過度執著(沉迷)於領導、過多的競爭。

過多的藩離

沒有勞務分工則組織不能運作，因為沒有人是全能的。問題是，現在大多傾向於圍繞自己的專業建立藩籬，把其他人隔離在外面。當將它們嵌入到階級制度時，會加強這些藩籬。

健康照護以護理、治療、控制、和社群間的高度專業化和分工，最終形成層層藩籬，而不是它所迫切需要的交流與合作。

過多的管制

同樣的，組織沒有管制也不能運作，過多管制也一樣不行。健康照護方面的行政工程常常是過度的。專業協會也對會員的行為有一些過度管制。

過度執著(沉迷)於領導

要重複另一個值得重複的觀點，照護體系越執著於領導，獲得的領導似乎就越少。牛需要一個大腦，但是這個大腦並不是它身體的執行長(CEO)。

組織需要領導，特別是讓組織開始運作，處理許多外部壓力，並在組織失敗時轉變方向。領導可以讓整個組織發揮作用，但是領導既不是心（使命感），也不是靈魂（文化），在專業組織中尤其是如此。領導必須為分散式的。

領導是一個源自個人主義的概念。談到這個詞，想到的就是一個個人，不管他或她怎麼努力吸引別人。有一個領導者，就會有一群追隨者。這是促進健康照護合作的最好方式？當提昇領導時，就會貶抑其他所有人。

醫生需要行政領導者的激勵或授權嗎？他們知道自己該做的，並予以執行。

現行大部分是管理人員在上，專業人士在下的領導，有些人認為要把醫院改造成專業人員在上、管理人員在下的顛倒式組織。管理人員是為專業人士服務而存在，例如引入資金和確保物資無缺，提供停車服務等。這樣的看法也沒有比較好。

健康照護不需要任何人高高在上。經理、醫生、地板清潔工等都有重要工作要執行。每個人都應以他的貢獻而得到尊重，而不是他們所擁有的頭銜。管理人員為醫生服務，與醫生為管理人員服務是一樣的。每個人都在為健康照護服務。

梅奧診所團隊的成功是建立在一個人性化的理念之上—滿足患者的需求(並非領導者優秀的領導，導致團隊的成功)。由一位仁慈的雇主支付優厚薪資，各級員工能夠追求高於財務收益的價值。水管工人維持供水系統正常運作，讓診所人員可以照顧病人。清潔工打掃房間滿足病人。每個人都是整個照護體系的一塊拼圖，都是重要的腳色。

過多的競爭

人類都是競爭性的生物，但也都是樂意合作的生物。主流經濟學教導的是要成為「經濟人」：貪婪是好的，市場是充足的，財產是神聖的，而政府是靠不住的。

以人性的一個觀點，這是有道理的。以人性的觀點，這是無稽之談。

市場上某種「看不見的手」會修正競爭結果的看法，讓原本的良性競爭變成惡性競爭。美國的健康照護因競爭過激而受害，最明顯的就是費用上漲。每個人都想做得更好，而且有時候每個人都喜歡贏。但是每個人也都想有所貢獻。在強調合作承諾時的健康照護的表現是最好的。

這裡重點放在健康照護過度競爭。指的是健康照護機構內部和機構之間的競爭：對病床和預算的爭奪。

之前討論過健康照護的宣導：專業人員主張他們的專長，管理者為自己的機構辯護，行政人員則支持他們的地區等。這可能都合乎常情：意見必須表達，但須是真有需求，而不是因為追求個人自尊。

請不要再大肆稱頌健康照護的競爭，要意識到這是已經是過度的。

朝向合作關係

「合作(collaboration)、協力和(cooperation)協調(coordination)」是支持梅奧診所團隊醫療的三大動力，在此之前我們已經討論過協調(coordination)是一種連結不同活動的機制；而協力(cooperation)則是協調性的延伸，除前述機制外，還需基於個體認同運作；但其實我們最需要的是合作(collaboration)，這是透過人與人之間產生長期的連結，願意共同並肩作戰的精神。因此無論醫事人員均須跨越自身專業、跳脫本位主義以建立永續合作關係，來避免發生如重複詢問病史，甚至是病人死亡的嚴重後果。從專業上來看每個單位都有其專攻，但從事務來看是無法切割的，因此如果可以建立合作的文化，那單位間的溝通效率將會大幅提升，我們就再也不需要透過更多的績效評量及組織再造來促成組織變革。

朝向社群精神

社群精神(communityship)一般使用社群一詞都帶有地理上的意涵，通常指涉在特定地點具有社會連帶關係的一群人，但現在多用在任何擁有集體認同的組織上，也就是每位成員均能充分參與的社群。但社群對組織的重要性在於疾病不僅是生理需求及現象也是社會現象，因此為了我們自己的健康和集體健康，我們需要讓組織、社群及社區也達到健康。有關社群(精神)對健康的影響在Michael Marmot爵士2006年發表的文章中得到支持，如哥斯大黎加、古巴、斯里蘭卡和印度喀拉拉邦透過強大的社會連帶(social cohesion)，在健康促進上發揮了重要的影響。

目前健康醫療體系中的主流，如使服務集中化的科技、追求規模的併購者、透過測量個人績效來影響行為、促使健康照護成為一門生意及將疾病簡化為生理上現象，而缺乏對社會和環境因素的關注等都妨礙了社群精神的建立；為此我們應該做出改變，應該建立一個充滿信任的環境，並鼓勵從業人員將健康照護當成天職、積極投入以激發他人的參與，定透過關注集體績效大於個體績效，建立一個建立更人性化、健全化的組織。

建立具有合作和社群精神的文化

文化建立是社群精神的基石，文化對於組織來說如同靈魂之於人。當它被削弱，它的能量就消失了。因此要鼓勵組織積極參與需要建立準則、倫理、價值，而非只是將其當作計畫、預算或策略。

而建立健全的文化需要先有對組織的認同，也就是認為組織是重要的，它所賦予的任務是高貴的，且它的每位成員都是為了組織的成功積極奉獻。因此儘量改用「我們」來描述我們面對的問題吧! 心得：

作者對於組織再造的重點並不在於組織物理面及結構面的變革，仍延續了作者對於管理學一貫的信念，管理的問題就是人與人之間的問題，要達到良好的管理就必須先凝聚人心。雖然本章並沒有提及很多管理操作面的細節，但我覺得作者透過釐清協調、協力與合作的定義，清楚呈現組織再造的過程，也因此很容易就可以瞭解組織再造的主要目的即是追求共識的過程。在組織發展是一個動態的過程，配合外在環境的變化，隨時都會調整其方向和目標，但由於組織由人組成，且創新擴散的速度在組織中不同群體有別，因此當組織方向改變時，如果組織本身的共識沒有很快的建立起來，組織就會像是一頭笨重的大象，雖然象鼻拉長了，但身軀仍有千斤重，因此改變是非常困難的。

因此作者在本章中提出幾個幫助組織再造的重要元素，包含合作、社群精神和組織文化，我想這在亞洲社會相對容易理解，我們自小就被教導團結力量大，因此合作、社群精神的重要性是很有共鳴的，但是實際上要做卻是十分困難，尤其是當我們的社會愈來愈趨向專業化後，我們在面對很多事務的時候往往都有了分割、分化的觀念，所謂尊重專業很多時候變成了一個拒絕負責或合作的藉口，但真正的合作及社群精神其實就像作者所說的並非如此，而是將每個事務都當成自己的事來處理，站在自己的專業提出對組織最有利的建議，並與其他單位的建議調和，有點像是當責的概念，但相對於當責具有個人化的色彩，也常常受制於組織文化，作者所提出的合作就包含了個人當責和組織當責的概念，我覺得這是很特別的思維，就是合作及社群精神雖是尋求認同，但卻不是強調齊一性，而是目標齊一，但在專業及責任心的驅使下，仍可以百花盛開，創造一個更好的結果。

說真的，如果組織如果能做到合作及社群精神，的確能提供一個美好的工作環境，但現實是相對困難，因此需要透過擬訂計畫不斷的實踐才能做到，不過有時與其期待組織變革，不如先從自身做起可能會更有效率，畢竟組織的單位是個人，如果個人都能自我實踐，我想建立更人性化、健全化的組織就不是空想了!

Reframing the Practice of Managing 管理實務再造 [PDF格式]

「重新架構管理實務─當護理照護優先於治療」讀後感

作者：醫審及藥材組涂奇君

亨利，明茲伯格(Henry Mintzberg)近代的管理學專家，並嘗試著將管理的概念導入醫療照護領域，這個章節作者要再造的是管理實務的部分，希望透過這樣的管理，可以達到As caring before curing護理照護優先於治療。為什麼呢? 因為相較於藥物治療，比較偏重於情感的護理照護，反而較能降低病患接受治療的需求，來減少不必要的醫療，可以讓醫療資源被有效的運用，進一步提升醫療的品質。為了達到caring before curing，這種全人的醫療，它勢必須要一個人性化的管理，所以管理者是個重點!因為當管理者能體會As caring before curing的重要性，他傳給部屬的就會是這個訊息，而且當這個管理者對基層有所瞭解，可以去體會他人的感受，這樣他的領導就更能貼近實務的需要，讓他把管理的公作做的更好。

為了達到As caring before curing，降低病患接受治療的需求，作者認為醫療機構需要一個專門用於護理照護的管理方式。這種照護管理，不是鐵腕統治，不是權威管理，更不是那種缺乏環境背景，在遠離實務的教室中畢業的人，可以做的。作者認為這是個實務管理，是在環境中養成，是深植於生活中，這種管理最初應該是從基礎照護的工作經驗中，一點一滴學習而來的。作者首先提到管理中要融入領導，這種管理術語感覺比較抽象，翻成白話來說就是管理者不僅要帶人更要能帶心，因為領導力是由一群願意尊重一個人指導的人們所決定的。這個人必須是一個能參與其中，會把自己視為機構的一份子，不是抱持高高在上心態的人。他的管理策略是基於瞭解實際運作狀況，而不是關在辦公室，憑空想像出來的。這樣的管理者才是醫療照護體系需要的。

但是在現今醫療照護的管理體制下，會發現第一線護理團隊正問著誰給他們支持? 還有誰是真正在乎第一線醫護人員的?作者在這裡也表明說他不太相信有醫護人員短缺的情形，事實上應該是留不住醫護人員。那些有理想、聰明的年輕人，因為不滿這樣的領導，轉向其他的專業來實現自己的夢想。

為了再讓讀者體會一下他的主張，作者舉了個故事，這是一位婦產科醫師在當住院醫師時候的經歷，當時他在很多家醫院照顧病患，但是他和他同事特別喜歡在某家醫院工作，因為那裡有位能理解及尊重他人想法的護理長，她能促成醫師與護理等不同專業間的合作，讓工作環境充滿了靈魂，充滿了人性，大家爭相地趕往醫院照護病患。但是在換了一個具有管理學位的護理長後，一切都變了，因為她不會與同事們溝通，她質疑任何事情，在這種高壓統治下，看到護理師在哭，習以為常。

這種無靈魂式管理，白話來說就是沒有人性的管理，一下子就摧毀了原來的工作氛圍，更糟糟的是，它還很流行。所以作者把這種沒有人性的管理，稱做為流行病。因為管理者只顧自己，他們這樣的作風其實正在抹殺一種文化，一種組織成員發自內心參與的意願，正被消耗著。這裡可以給我們一個反思，在推動健保政策時，比如雲端資料分享，是否也兼顧到醫界的困難點跟需求，才不會扼殺他們參與的意願。

那麼英雄式領導好呢? 還是參與其中的管理者好呢?作者把英雄式的領導比喻成，像是最偉大的人騎者巨大白馬來處理一切事務，他用強而有力的干預來糾正現狀，但是這種人最終會迷失自我，因為當他們修補那些實際上沒有問題的事物時，反而破壞了其他事物。因為英雄領袖會忽略現行的作業模式，而且為了做到有聲有色，他必須挑戰風險，這往往是用錢跟他人的未來做賭注的。他傾向選擇組織外的人來組成團隊，這些外面的人就算不瞭解組織，也會重視跟欣賞這個引他們近來的領導。他會不斷地改組，強調他的績效，就只是為了宣告一件事，比起其他人，英雄領袖在組織中是多重要的、多麼被需要的!這樣的領導顯然不適合用在需要相互尊重及合作的醫療照護體系中。

就是因為engaging management所產生的領導力及凝聚力是不可侵犯的，所以在醫療服務的管理上，作者也比較建議這樣的管理方式。它讓管理者與被管理者間有良性的交流，因為當管理者對基層有所瞭解，可以去體會他人的感受，它傳遞的訊息是共事不是監督，比較容易使人跟隨，同時，因為管理者的親自感受，他也表較能體會As caring before curing的重要性，這樣才有希望重新架構管理實務。

這裡可以給我們一個反思，在研擬健保制度時，應該與專業醫師有良好的溝通與交流，傾聽專業的聲音，這樣才能讓制度更貼近臨床實務，也才能提供病患全人的醫療照護。

這種一體兩面的管理，需要安內攘外的管理，可以由同一人來做嗎? 作者的回答是當然，有時候可以，但不全然是。所以他提出共同管理的方式，一個人積極的主張，屬於陽性的部分，另一個人溫柔的調和，屬於陰性的部分，雖然兩個人著力的面向不一樣，但只要兩個人是站在同陣線，他們便會朝同一個目標前進。作者舉了一家醫院的例子，他需要任務管理專家來成功解決醫院的問題，但同時也需要情緒管理專家來協調解決問題時產生的衝突，兩者合作無間的維持醫院的運作及團結。如果把它套在實務上，一邊好比醫療院所分享病患的檢驗檢查用藥結果，另一邊好比健保署提供友善的醫療資訊交流平台，不管從哪個面向在努力，目標都是降低民眾不必要的重複醫療，讓醫療資源被有效利用，更多時候，健保與醫界之間更趨近合作關係。

讀完這個章節，我發現作者推崇As caring before curing，其實跟署裡面的目標，提供病患人性化、連續性的醫療，是不磨而合的。以健保醫療資訊雲端查詢系統來做舉例，為了達到它的目標，提升病患就醫品質及方便性，同時降低醫護人員工作的負擔，長官一再提醒要傾聽醫界的聲音，要知道他們的腦袋在想什麼，這就是Engaging management，在瞭解使用者的困難跟需求後所作的對應策略，像是系統功能、補助頻寬、平台內建影像閱讀軟體、提供可與舊系統做介接的軟體等等，這樣院所才願意醫療資訊上傳雲端及分享，政策也才能落實，其中像是最近國內各院所合作建置的雲端醫療影像資訊分享平台，就是健保與醫界Co-management的成果，看來，我們正在朝人性化醫療邁進沒錯。

「重新架構管理實務─誰該來管理健康照護體系」讀後感

作者：醫務管理組陳依婕

前一陣子新聞媒體報導某醫院體系之急診醫師去留，引起社會關注，其中健康照護體系該由誰來管理的議題也引發爭論，加拿大的管理學大師明茲伯格(Henry Mintzberg)在其著作Managing the Myths of Health Care第15章中，也提到究竟誰該來管理健康照護體系。

明茲伯格提出了三個選項：於MBA或MHA畢業的管理學碩士、醫師或護理人員。醫師瞭解治療(cure)、護理人員瞭解照護(care)、專業管理者瞭解控制(control)，其中有誰最適合管理健康照護這龐大、複雜且跨領域的事務呢？作者試著從不同的面向說明上述的專家是否適合擔任健康照護管理者。

專業管理者近期是個相當熱門，且社會大眾也認同接受過管理專業訓練者一定能夠發揮管理之能力。但明茲伯格在書中不斷地強調，管理是門藝術，與科學這類具有實證基礎的學門不同，我們很難運用可信又具體的方法驗證管理的成果。加上健康照護是由各類專業人員組成，此外還有病人、家屬，甚至是出資者、廠商等等的利害關係人影響著健康照護體系，從這個角度看起來，專業管理者雖然具備有專業管理的知識，但可能無法在健康照護領域中完全勝任。

那具有專業醫學知識的醫師呢？無庸置疑醫師擁有相關豐富的健康照護知識與能力，其所受的訓練往往是獨立性質高、具有即時決策性的，在治療病人的過程中也較為重視部分生病或受傷的器官；但管理一間醫院會遇到的問題往往是全面性的，可能需要縝密思考每個環節可能遇到的問題，以及後續可能產生的後果，也會需要跨領域的人力共同溝通合作來完成。

護理人員所受到的訓練相對來說就比較偏重於持續性照護，而且也較多團隊參與的模式，相較之下護理人員適合擔任管理者，但有個實際的問題：在現行的時空背景下，醫師恐怕不易接受由護理人員擔任管理者。

看到上述說明，好像沒有適合的人選，但實務上已經有很多廣為人知屬於有能力、有效率的管理者。明茲伯格提出，管理學上的訓練對於醫院管理並非無關緊要的，但唯有當你曾經歷過這些工作，才有機會表現得更為卓越；重點不是哪個領域的人適合，而是在成為管理者之前，能夠擁有健康照護實務的經驗。書中提到一句話 The wider the net is cast, the greater the chances of success. (撒的網越大，成功的機會越大)。

接著書裡提及明茲伯格與其同事共同創辦的兩項學位：1996年創辦「管理實務國際碩士學位(impm.org)」，以及2006年McGill管理學院以及醫學院創辦「健康領導國際碩士學位(imhl.org)」。

這兩個學位都有相類似的基本教學方式，學員必須是中階管理者或工作以任職一定時間的人，並定期請這些具有實務經驗的人來到課堂上，在一年半中進行五個單元，每次10-11天，並伴隨著不同的活動。讓學員從工作經驗中獲得最好的學習，並且向彼此分享他們的觀點，循著理論以及汲取他人的經驗。

這五個單元並非圍繞在商業功能（如財務、行銷等）上，而是著重於商業的觀念模式，包含：深思觀（自我管理）、分析觀（組織管理）、世界觀（環境管理）、合作觀（關係管理）、以及行動觀（改變管理）。除此之外，這系列的課程希望學員不僅止於課堂上交流學習，也希望他們把所學帶回工作場域中，帶動更多的人能夠用有實務管理的知識與能力。並透過持續性的健康照護研討會，與不同國家、來自不同實務背景的學員共同討論，激盪出更多的火花。

明茲伯格在這個章節提出一個重要的觀念，管理者除了擁有專業知識、管理能力外，更重要的是需要有實務上的經驗。這些經驗可以幫助管理者瞭解基層員工的想法、可能遇到的瓶頸與困難、需要協助的地方……等，也更能透過宏觀的視野，從實務角度出發帶動整個機構往對的方向前進。書中提出了兩個學位的學習方式，值得身在公務體系中的我們反思，能夠課堂學習以外的方式增進實務管理的能力，像是與不同機構間的實務經驗分享與交流、案例討論、工作體驗等，希望能夠持續培育健保體系的優良管理者。

Reframing Scale 規模再造 [PDF格式]

「重建規模─以人性超越經濟」讀後感

作者：醫務管理組高豐渝

亨利，明茲伯格(Henry Mintzberg)近代的管理學專家，並嘗試著將管理的概念導入醫療照護領域，然則該領域是屬於專業門檻較高的族群所組成，所以在一般商業領域的管理思維可能需要某種程度的調整。而在其最新著作的「管理健康照護迷思(Managing The Myths Of Health Care)」一書中16及17兩章的內容，便針對了規模或是權屬在管理工作上應該扮演的角色做出見解。首先在經濟規模的討論中，他更強調彼此的橫向溝通工作來串接彼此，進而修正大組織或是機構內所樹立的專業隔閡，如此一來專業間才能產生所謂的加成效果。

然而在經濟學的觀點上，自亞當斯密提出國富論後，市場應託付給自由競爭來決定，或是公部門的監管來確保基本權益，而誰當扮演那隻看不見的手，這樣的爭論一直存在到現在。但是在健康照護的領域中，所關乎的是民眾的健康權益，是否該為了醫療技術發展任由私部門自由的競爭去追求最大利益，或是需要公部門以齊頭式的保障來確保民眾的基本照護權益，前者會傷及民眾的就醫權益，後者則會抑制了相關醫療發展，這樣的取捨(Trade-off)也一直存在各國的照護系統中，明茲伯格教授認為應當鼓勵更中性的作法，凸顯第三部門在醫療領域的角色及比重，以避免管理策略在左傾或右靠間形成爭議而造成彼此的對立。

台灣在1995年健保開辦至今，單一全面的健康保險的確是為台灣民眾開展了一面堅實的保護傘，讓民眾因病而貧的困境逐漸的消弭中，也為我們自己又一次的寫出一頁輝煌；然而撐持這面保護傘中最重要的一群，是我們頂尖卓越的醫療從業人員，這是台灣珍貴的資產之ㄧ；只是一個所謂的平衡的體系中，每個群體應該是互受其益，而非憑靠著損人利己；而近期版面陸續出現的聳動標題，例如內外婦兒四大皆空、血汗護理師等，這樣的故事一次又一次的出現，或許部分的描述比較灑狗血些，但是這些對我們何嘗又不是個警訊，在過度利潤的追求下，很多一線醫療從業人員的工作環境的確是處在一個極度緊張的狀態中，試想這些人已肩負妳我健康大任，妳我怎能忍心又在讓他們肩扛醫院利潤或研究工作的重擔呢？也因此明茲伯格教授在健康照護管理中強調人性(Humanity)存在的必要，我們的健保也應當要正視目前各界與醫療間的緊張關係，不論是民眾和醫療的醫病關係，或是和行政機關間的互動應為夥伴關係，而非動輒劍拔弩張的從屬關係，而如何緩和這些關係是台灣健保當前需要面對的挑戰之ㄧ。

明茲伯格教授在書中提出的論點或許是當前緊張關係的一個出口，他提到的策略便是鼓勵多元部門(Plural Sector)的發展，他認為利潤的誘因或許能提升醫療進步的效率，然在很多的商業的實務案例中，已經證明了當追求最大利潤的同時，也會喪失了具有溫度的人性，偏偏健康照護中，人性的溫度會是無可或缺的重要元素，而試圖在確保這溫度存在的監管部門，常在不當的管理規範中，成為了體系間相互苟且的共犯，而民眾往往變成為了交易下的最後受害者，例如有關藥品專利的制度，立意在於確保藥品的發展能永續，然則實務的操作上，很多時候行政機關和藥廠間的曖昧關係，專利權可能淪為壟斷市場的專賣權，更甚者還成了民眾就醫難以跨越的門檻。因此，明茲伯格教授倡議多元部門的角色應該被強化，而所謂的多元部門便是社會學或經濟學中提到的「第三部門」，這是ㄧ個獨立自公私部門的角色，具備有社會及道德責任，同時也兼具有人力資源，其最大的特色便是抽離了利潤追求的元素，而這樣的角色恰恰適用於醫療照護，讓照護系統的相關成員更能專注在其工作上，而不受財務問題所牽絆。

回顧過去健保度過的22個寒暑，歷經了草創初期的舉步維艱，逐步前進的支付改革，財務籌措的多元開展等，台灣健保正在一點一滴的累積，寫下一篇又一篇的精彩；然則醫療的發展是沒有終點，是ㄧ段好還要更好的歷程，因為妳我都只是個平凡的人，我們有血有肉，我們公平的面對著生老病死到來，而過程中不論你是被照顧的人或是提供照顧的人，都需要一個完善的醫療照護體系來支持，這麼一來我們才能有更多的勇敢及機會去體驗你我的人生，也因此明茲伯格教授認為健康照護管理應當超越經濟的考量，是需要以人為本出發的管理。

Reframing Ownership 權屬再造 [PDF格式]

「重建權屬關係─共同多元與公私部門」讀後感

作者：醫務管理組高豐渝

Reframing Health Care Overall 健康照護體系再造 [PDF格式] [PDF格式]

「重建健康照護體系」讀後感Ⅰ

作者：醫務管理組陳逸嫻

如將一頭牛可以稱做一個「系統」，健康照護難道不是一個系統，健康照護系統可否像牛一樣各部門自然的協作工作（如牛產生牛乳）？不行。但健康照護系統各部門可以更緊密合作協調，就像牛一樣自然產生牛乳。

牛和我們一樣，血液帶給我們氧氣、神經連接身體各系統，使我們生活充滿力量及能量，社會的價值則包括經費、社交及文化等。這是最終章，我們思考如和幫助健康照護系統各部門可以更緊密合作如同像牛一樣自然產生牛乳，可由下列四項來推動，包括

一、promoting a system perspective
提升健康照護系統之遠景

二、downloading the whole of health care into each of its parts
整體醫療照護下達到各部門

三、connecting these parts through communication,collaboration,and control
透過溝通、協調及管理讓各部門緊密結合

四、attaining cooperative autonomy
自然協作運作

值得討論的是健康照護系統各部門合作可以達到協同的作用（2+2=5)，如同車子有四顆車輪，需四個車輪共同合作車子才能行動，心臟也要有4個房室合作才能將血液運送至身體各部分。

promoting a system perspective

曾有醫院醫療委員會醫師告訴我他的同僚無醫生背景卻成為專業醫療服務的主管，我應該問他，他會提出何種人選？會計師、經濟學家、MBA？或者不要設置這位置，讓專業經理人來做醫療專業決定。這位醫師的態度是愚蠢，但上述想法瀰漫於保守之健康照護領域，但部分醫療專業人員無法瞭解政府所分析之保險大數據，相對的經濟學家亦不瞭解健康照護之理念，在健康照護系統內不同專業領域的人應該盡量去瞭解披此的貢獻。

由病人等待醫師的時間，可以看出健康照護系統的願景，某日的早晨我正在寫此篇文章，看到一則新聞，加拿大Quebec衛生部門提出醫師如能縮短病人等待時間，將可獲得鼓勵，這不是個好方式，因健康照護是一個系統，醫生也不是巴甫落夫狗（Pavlovian）。使用控制來矯正行為是沒有根據的，以牛來說對腎臟提供誘因，無法增加心臟提供更多的氧氣，牛的氧氣是經循環系統至全身各部分來維持健康。

現在來看我們的健康照護系統，多數的資源是用以治療疾病為主，通常在等待病人生病後再給予治療，但最好的方式是將多數資源用於促進健康及預防預防。疾病的治療的確很重要，但它可能涉及政治利益，政治團體可能會施加壓力，使疾病治療獲得較多的健康照護資源，許多病人是屬輕症的疾病，相對於健康照護之整體其影響較少，雖疾病治療花費是極龐大，從長遠來看疾病預防除可以增加壽命外，相較於疾病治療之花費為低，效率較高。

A Constituency for Cause

當人們為癌症奔走時，我們花費許多經費去研究尋找治療的方法那是當然的，但並沒有將避免罹病放在首位，我認為一分預防勝於十分的治療，Dr.Jonas Salk 沒有治療任何的小兒麻痺的兒童，卻可以讓所有兒童不必再遭受小兒麻痺之苦，我們常執著於發現疾病的治療方法如乳癌，但有誰去瞭解疾病的原因？最大的問題在於醫療本身，醫療大部分致力於疾病治療，許多醫師積極從事臨床研究以為服務醫院爭取榮耀。

詢問一位外科醫師在乳腺炎研究中，活躍於尋找病因的比例，他估計是1%，這數值可能是被誇大，部分受到大眾關注的疾病如阿滋海默，有許多該疾病病人需要被照料，但病人數有多少？藥商不會花錢使人更健康，長期以來疾病醫療獲得大多數的的費用，故會吸引許多專業人才去研發治病藥物。

一個比喻，研究疾病的病因如同偵探工作，可能藉由一個樣本就找到個人患病的原因，也可能會在每個人身上找到他。過去Dr Snow在霍亂的死亡地理分佈圖上找到極端二個樣本，進而發?霍亂的傳染源並非空氣而是水源，之後政府改善公共?生進而有效控制了霍亂的傳染。

CBC電視台有個報導，發現一名多發性硬化症男子，在他住家500公尺有三位和他住同一區域的三個兒時玩伴也罹患了多發性硬化症，經與醫師討論，認為這是一個巧合，有位流行病學家就此事提出評論：除非你真的了解這些巧合的風險，否則生活在這個地區的許多民眾會害怕罹患多發性硬化症，所以一些特殊情況其病人數超出預期也不能就認定其為偶然。如果將範圍由500公尺半徑擴大到全國，這些個案可能接近一百萬（順便說一下，加拿大在全球MS發病率最高），許多原因，許多專家（這不是我的專業？這是誰的專業？）看一下不同專家定義），這區域適合進行研究，健康照護監測系統是否會調查如此這事件背後的因素？似乎沒有看到相關生存、死亡及社區的流行病學之相關統計。

專家的定義：

◎專家是一個沒有基本知識的人。
◎專家是知道越來越少，直到他或她知道什麼都沒有。
◎每個專家都有相同或相反的專家。
◎專家是懂的東西比您多，但您卻不知道那是怎麼東西。
◎專家是可以避免錯誤的產生。

斯諾博士是一個好的科學家嗎？他在倫敦地圖上畫出了霍亂爆發時人們死亡的地方。但是並?有把注意力集中在井周圍的點上，他發現遠離井的兩個異常點，這?明Snow博士的系統性觀點，現今有多少的研究人員會注意到這樣的異常值，或是這樣少數1-2個樣本。前瞻性的系統（A system perspective）可以開始關注社區群體外的個案（outlier）我們的醫療是針對個人，但統計的群體都是居住在社區，治療本身應是有系統且具前瞻之治療，在過去對病人的醫療是針定疾病、特定器官，很少針對個人進行整體治療。

磁核共振檢查的目的是診斷疾病，沒有透過病人的身體或組織，僅僅由影像來判斷疾病，從放射學家和分子病理學家的角度來看，完全看不見的個案的心理，正確的治療，很快就可以解除病痛，然而治療也應學習由全人治療角度出發，疾病的檢查常會持續一段時間，檢查生理學的每一個可能的病因，以便為他或她定制治療方案。有一項研究指出，試圖向醫生解釋他們的擔憂的患者平均在23秒內中斷（Marvel etal，1999），更早之前的研究則是18秒（Beckman and Frankl，1984 ）。

重建健康照護名詞包括：

“健康照護”應該特別關注健康保健
每個病人“是一個人”。（以病人為中心）
但不是每個人都是病人。（不涉及健康照顧，如運動和飲食）
然而，每個人都是一個提供者（我們通常是反應者，為了我們自己和我們的孩子），而每個提供者都可能是一個病人（誰不生病）？
每個人都是在社區內生活。
每個藥品專利都是壟斷者，授予國家
“實證醫學”應該被稱為實證遵循醫學。
所有既定的“另類”做法應該被稱為順勢療法、針灸、自然療法等等。
醫學是一種實踐，而不是“科學”（即使它使用了許多科學，還有相當多的創造性藝術）。因醫學是治療疾病，不是追求真相。醫學研究才能尋求真相。
在健康照護和其他方面的管理也是一個實踐。但是由於它使用的科學很少，它不是一種“專業”，而是一種植根於經驗和藝術見解的手藝。
執行長、客戶和類似的詞屬於企業，非屬健康照護。

整體醫療照護下達到各部門

維基百科含有大量的人類知識。我們將它所提供之資訊放到我們自己的大腦中，充實大腦的知識，豐富我們的知識。同樣的，在健康照護體系中，也應盡可能將知識擴大到每個體系之參與者中。當然，並不是每個人都需要知道所有的東西，這會影響專業的利用，但有些專家應該去深入瞭解健康照護。

根據維基百科（大約在2015年），分形是一種粗糙的或分散的地理形狀，可以分成若干部分，每一部分（至少大約）是整個縮小的版本（參考Mandelbrot，1982）。例如，有一種蕨類植物的樹枝或葉子的分支是整體的微型複製品”。從某種意義上說，我們是由分形組成的，因為我們的DNA含有我們自己獨特的遺傳密碼，是不是所有的提供者都把自己看成整個健康照護得一部分形。

首先，如果我們要在健康照護領域看到前瞻性系統，我們可以做好它，所有的專業人員及管理者都必須參與，你是健康照護體系中最重要的參與者，我也是。我們包括健康人（病人）;醫療供給者（使用者）都和健康照護相關，我們是客體也是主體。想一想我們如何重建我們自己管理的整體健康照護體系，就像蘇格蘭的醫藥官員哈利•伯恩斯（Harry Burns）所說“健康支配自己的生命”Health is about being in control of your own life”。有前瞻性之健康照護系統來看，就像我們看到鏡子中的自己是那樣的接近。那是因為你和我對促進自己的健康，預防我們潛在的疾病，甚至對我們自己的許多疾病治療都負有重要的責任。這可能不是我們所擅長，但除了健康照護系統外，還有誰能夠做到這一點？

你和我生病的時候，通常是我們自己或孩子先發現，我們常會自行決定是否接受醫療，或者是自己先行治療（如最近有沒有穿上繃帶？），之後再求助專業醫療，猜猜通常後續的責任會由誰負責，答案是我們自己，所以我們必須獲得更多的訊息。

Getting informed

當我們獲得的資訊越多，我們可以變得更健康。部分專家是無知的，甚至於求助於另一位專家，專家往往不能依靠，有太多的時候，我們是信賴自己的知識（多少時間，你完全不知道你應該做的下一步的治療回家？）所以我們最好能得到更多的訊息，或有專人為我提供訊息。其實，關於一些事情，我可以告訴你，健康照護對我的生活是很重要事情，讓我們活著，隨心所欲的做事。（我想政府保障了我的隱私，但有天它可能殺了我），我確信我可以比任何專家都要更好，我可以規律的運動、適當的飲食及每天清潔牙齒。

Reframing Health Care Overall
您和我都是整體的人在系統的中心，所有的健康照護服務均圍繞我們，讓我們的健康維持在良好狀態，圓形順時間轉包括偵測疾病、診斷、治療和回復健康，我們是這個圓形中心點，我們居住在社區裡，我是這宏觀系統的一員，可能也是最重要的反應者，我需要幫助，因我無法牽動這體系運作。圍繞這個內在領域的外環，是專業服務包括醫療，護理，物理治療、社區健康等專業服務。”（Cutler，2013）。

「重建健康照護體系」讀後感 Ⅱ

作者：醫務管理組黃怡娟

管理學大師明茲伯格(Henry Mintzberg)撰寫的Managing the Myths of Health Care，書中最後一個章節，是在探討重建健康照護體系。作者提到我們必須尊重健康照護體系內的每個部分，例如替代療法，時常受到輕視，雖然這些療法沒有經過科學驗證，並不代表就沒有作用，我們不應貶低它，而應該思考如何使健康照護體系內的各個部分能共同的運作，最終達到合作自治的願景。

作者提到對於醫療照護服務的供應，應該被有效、公平的分配，他以美國為例，認為公平的分配醫療照護服務，是無法透過市場機制來達成，他引述了阿圖•葛文德（Atul Gawande-影響歐巴馬醫改政策的關鍵人物）在紐約克專欄所發表的文章，暗示醫療照護體系的管理，應該由「政府」負責，他以加拿大及美國的經驗為例，提出在控制健康照護成本上，政府的作用比市場來的更好，以台灣的全民健保來看，確實政府單位能有效控制健康照護成本，使健保能永續經營。

作者提出，有效聯結健康照護服務提供者及支付者的方式，應該是雙方相互尊重，共同合作，使健康照護體系能往更好的方向邁進。因此，我們必須與醫界多加溝通，了解他們實務上所面臨的問題，進而提出解決的對策，讓醫療人員對於全民健保也能有很高的滿意度。作者提到2種角色，一個是聯絡員，透過他們的智慧、魅力、手段，能有效聯結雙方，另一個是整合經理，掌握部分的權力，能整合、控制資源分配，使得雙方能更協調合作。我們也可思考是否設置類似的角色，來幫助我們與醫界的溝通合作。

作者引述了F. Scott Fitzgerald著名的評論，要測試一個人是否具備第一流的智慧，就是看其有沒有能力在心智中，同時秉有兩種互相對立的觀念，而仍能保持正常運作。最終作者希望健康照護體系能夠達到合作自治（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：

健康照護系統，就像牛一樣，由各自獨立的部份構成協調的整體。回想一下，我們不需要毫無縫隙的健康照護系統，完美的接合，因此，為了整合的目的而貶低專業化，是無法服務任何人的，如同為了專業化而忽視整合一樣。在最廣的層面上，也不應該讓健康照護3大區塊(公共、私人、複合型)無法共同運作。
合作自治是關於個人、機構、社區、地區的自治，同時全部必須在單一的系統內運作。我們是個人，關切我們自身的利益，但我們也是社會中的一份子，我們的健康依賴著社區，使我們不同於牛。

從最廣的層面來看，我們生活在一個星球上(本身就是一個協調運作的系統)，不幸的是，我們的地球生病了，這使得我們許多人生病了，更不用說健康照護體系。如果我們可以修復健康照護體系，那也許可以作為一個模式，來修復地球。

以上，是作者對於健康照護體系的期許，我們對於全民健保，也應該設立更高遠的願景，不應以民眾滿意度高而自滿，忽略醫事人員的聲音，應該讓保險對象、醫事服務機構、保險人三方能協調運作，任何一方失衡，都可能會使全民健保倒下，三方如何能協調運作，真的是一大挑戰，期許自己也能在其中盡一份心力。